Corso ECM “LA SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE”
24 marzo 2015
Coordinatore Scientifico: R. Borioni
La sindrome compartimentale addominale (ACS) è una condizione potenzialmente letale che può verificarsi in seguito ad eventi patologici addominali traumatici e non traumatici. L’incremento della pressione endoaddominale con gli effetti che ne conseguono a livello cellulare (rilascio di citochine, formazione di radicali liberi dell’ossigeno, decremento della produzione cellulare di ATP) ed organico (edema, ipoperfusione ed ischemia), può causare un rapido deterioramento clinico fino alla insufficienza multiorganica (MSOF). Lo scenario clinico in cui può instaurarsi una ACS è piuttosto vario. Generalmente si tratta di pazienti politraumatizzati, e segnatamente quelli con trauma addominale contusivo o penetrante, pazienti affetti da patologie viscerali in fase acuta (peritonite settica, occlusione/perforazione viscerale, pancreatite acuta, colecistite acuta) oppure pazienti con addome vascolare acuto (rottura di aneurisma aortico, infarto mesenterico).
Il riconoscimento precoce di una ACS risulta determinante nell’indicare nei tempi giusti il trattamento chirurgico. Quest’ultimo, mediante un semplice gesto operatorio, quale la decompressione chirurgica e la chiusura temporanea dell’incisione addominale (“temporary abdominal closure” degli Autori anglosassoni), nella maggior parte dei casi si dimostrerà risolutivo, prima dell’instaurarsi del danno multiorgano.
I Sessione – La Sindrome Compartimentale nel paziente critico
Presidente: Piero Chirletti
Moderatori: Stefano M. Calderale, Renzo Ciani
Discussant: Pierluigi Marini, Pietro Vecchiarelli
La misurazione della pressione endoaddominale: quando, come e perché
Sergio Ribaldi
Il Rianimatore di fronte alla Sindrome Compartimentale: le cose “giuste” da fare
Franco Turani
La terapia a pressione negativa (V.A.C.) nella Sindrome Compartimentale e nell’addome acuto: principi e tecnica
Daniele Gui
Essendo un aumento della pressione endo-addominale capace di comportare una cascata fisiopatologica con evoluzione in insufficienza pluriorganica, nel corso della prima relazione (S. Ribaldi) viene illustrata la tecnica per il rilevamento della pressione endoaddominale nel paziente critico e vengono definiti i criteri internazionali per classificare la Sindrome Compartimentale Addominale, secondo le linee guida della World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS):
Ipertensione endo-addominale elevazione prolungata o ripetuta della IAP > 12mmHg
grado I 12-15 mmHg
grado II 16-20 mmHg
grado III 21-25 mmHg
grado IV > 25 mmHg
Sindrome compartimentale addominale (ACS) qualsiasi aumento pressorio superiore a 20 mmHg.
Il rianimatore (F. Turani) mette in luce il ruolo del trattamento medico, valido per le fasi iniziali della ACS, confermando che le tecniche rianimatorie provvedono efficacemente al sostegno farmacologico (equilibrio metabolico, farmaci inotropi), al supporto della funzione cardio-respiratoria e renale ed alla rimozione dell’endotossinemia e delle citochine mediante tecniche dialitiche (Continuous Veno-venous Hemodiafiltration, CVVHDF; Coupled Plasma Filtration Absorption, CPFA). Viene sottolineata l’importanza di una ventilazione assistita individualizzata per il singolo paziente, con ricorso alla ventilazione meccanica di necessità e non di principio, per gli effetti negativi sulla pressione endoaddominale.
Il ruolo della decompressione chirurgica nel trattamento della ACS è fondamentale qualora la pressione endoaddominale superi il valore di 15 mmHg. Il chirurgo (D. Gui) descrive le nuove tecniche di “open abdomen”, che consentono un’immediata risoluzione dell’ipertensione addominale e, grazie a tecnologie più avanzate rispetto al passato (VAC Therapy), una agevole gestione dell’addome aperto. Vengono esemplificati casi clinici paradigmatici di ACS post-chirurgica e post-traumatica, che si sono giovati della “VAC Therapy”, come pure vengono riportati risultati significativi nel caso di trattamento delle fistole enterocutanee plurirecidive.
La sessione si chiude con l’intervento dei discussant (P. Vecchiarelli, D. Alberti), che confermano il sempre maggiore impiego della “VAC Therapy” in ambito clinico, specialmente in condizioni di urgenza ed emergenza.
II Sessione - La Sindrome Compartimentale in Chirurgia Cardiovascolare
Presidente: Lucio A. Gaspari
Moderatori: Mariano Garofalo, Francesco Speziale
Discussant: Pierluigi Marini, Pietro Vecchiarelli
L’addome acuto vascolare
Raoul Borioni
Aneurismi rotti dell’aorta addominale e Sindrome Compartimentale
Gioachino Coppi
Tavola Rotonda: Protocollo di trattamento degli aneurismi aortici in fase di rottura: confronto di esperienze nella Regione Lazio
Coordinano: Nicola Mangialardi, Maurizio Taurino
Intervengono: Domenico Alberti (Viterbo), Giovanni Bertoletti (Latina), Massimo Ruggeri (Rieti), Piergiorgio Cao (Roma Ovest), Bruno Gossetti (Roma Est), Arnaldo Ippoliti (Roma Sud), Francesco Snider (Roma Nord)
Nell’evoluzione clinica di una patologia cardiovascolare maggiore, la presenza di una ACS si associa quasi invariabilmente ad una cattiva prognosi. L’addome acuto vascolare, oggetto di studio e dibattito in diverse sessioni della Società Italiana di Chirurgia, riferito tradizionalmente a lesioni vascolari ostruttive del circolo splancnico, in tempi moderni è sempre più spesso correlato ad un’insufficienza vascolare pluriorganica conseguente ad una ischemia funzionale, che si realizza quando l’incremento pressorio endoaddominale invalida la pressione di perfusione tissutale. E’ quanto accade per esempio nei pazienti cardiochirurgici, che possono manifestare un’ischemia mesenterica o un infarto mesenterico franco nel periodo postoperatorio di un bypass coronarico o di una sostituzione valvolare, risultate per altri versi del tutto prive di complicanze (R. Borioni). Altro caso esemplificativo è quello dei pazienti che vengono osservati in urgenza con aneurisma rotto dell’aorta addominale, nei quali, indipendentemente dal tipo di trattamento chirurgico impiegato (“open” o endovascolare), si verifica molto frequentemente un significativo incremento della pressione endoaddominale che, oltre certi limiti, invalida gli effetti positivi dell’atto operatorio. Per tali motivi, soprattutto per coloro che affrontano frequentemente l’urgenza aortica o che trattano le complicanze del paziente cardochirurgico, diventa sempre più importante la confidenza con la misurazione della pressione endoaddominale e con le tecniche idonee a prevenire la ACS. Durante la sessione, il gruppo di Modena (G. Coppi), tra i primi in Italia a trattare gli aneurismi aortici in fase di rottura con tecnica endovascolare, sottolinea l’importanza della ACS in questi pazienti, confermando comunque che nelle esperienze di letteratura rivolte all’impiego delle endoprotesi aortiche per aneurismi rotti, insorgenza e trattamento della ACS sono generalmente poco considerate, pur avendo un ruolo determinante per la prognosi.
La Tavola Rotonda (coordinatori N. Mangialardi, M. Taurino) ha visto alternarsi i responsabili delle Unità Operative di Chirurgia Vascolare del Lazio, situati idealmente nei punti geografici principali di Roma e della regione, ad illustrare il proprio protocollo nel trattamento degli aneurismi dell’aorta addominale in fase di rottura. L’esperienza è stata riferirata in base a 4 punti fondamentali:
1. tempo pre-aortico (intervallo di diagnosi, modalità di trasferimento dal territorio all’ospedale);
2. protocollo di trattamento nel paziente stabile ed instabile (“open”, endovascolare);
3. monitoraggio postoperatorio della pressione endoaddominale (“open”, endovascolare);
4. modalità di trattamento della sindrome compartimentale.
Non sono emerse criticità significative in relazione alle modalità di arrivo del paziente in Pronto Soccorso ed al protocollo di diagnosi (eco-FAST + angioTC). Riguardo la possibilità di trattamento endovascolare ed “open”, tutti i relatori hanno confermato la possibilità di trattare i pazienti in urgenza con le 2 metodiche, in base a criteri anatomici generalmente condivisi, con l’ausilio del pallone intra-aortico per la stabilizzazione emodinamica. Assai meno condiviso è il monitoraggio della pressione endoaddominale e meno dati sono emersi in questi termini.
III Sessione - Esperienze a confronto
Presidente: Augusto Arullani
Moderatori: Paolo Innocenti, Pietro Vecchiarelli
Discussant: Pierluigi Marini, Franco Turani
La sessione ha esemplificato scenari clinici particolari (trapianti viscerali, sepsi), in cui la presenza di un incremento della pressione endoaddominale facilmente può comportare un decorso clinico sfavorevole, unitamente alle tecniche specifiche di trattamento (G. Vennarecci, R. Barchetta). A chiusura della sessione, viene riferita l’esperienza sulla riparazione laparotomia e laparoscopica dei grandi laparoceli (L. Casciola), quali gli esiti di parete dopo ACS.
Dott. Raoul Borioni, Aiuto Responsabile Aurelia Hospital U.O. Chirurgia Vascolare