SANITÀ PUBBLICA ED OSPEDALI IN ITALIA
DALLA FINE OTTOCENTO AI GIORNI NOSTRI
Claudio Bevilacqua
Premesse
Per parlare di storia della sanità e degli ospedali italiani, si deve partire dalla costituzione dello Stato italiano.
Ciò avvenne il 17 marzo 1861, quando Vittorio Emanuele II, fu proclamato re d'Italia.
In verità, nel 1859, prima della costituzione del Regno d'Italia, era stato già emanato un ordinamento sanitario, però incompleto, come del resto quello successivo del 1865.
La prima legge organica per la tutela della sanità pubblica, invece, fu promulgata dal governo Crispi il 22 dicembre 1888, n. 5849 e denominata “Legge sulla tutela dell'igiene e sanità pubblica”.
Francesco Crispi (1818-1901), di origine albanese, era un avvocato siciliano, mazziniano e garibaldino.
Il 1° agosto 1907, fu emanato dal governo Giolitti, con il R.D. n. 636, il Testo Unico delle leggi sanitarie.
Giovanni Giolitti (1842-1928), legale siciliano, era stato nominato per la prima volta, nel 1892, capo del governo, che era di centro sinistra.
Il T.U. del 1907, fu integrato dal successivo Testo Unico, di cui al R.D. 27 luglio 1934, n.1265, indicato come “Ordinamento e attribuzioni dell'amministrazione sanitaria”.
Questo T.U. fu promulgato dal Governo Mussolini.
Benito Mussolini (1883-1945), maestro romagnolo, già socialista, che aveva fondato nel 1919 i Fasci di Combattimento, movimento politico ideologico, trasformato, nel 1921, in Partito Nazionale Fascista, fu nominato Capo del governo nel 1922.
Dal 1887 al 1945 la sanità fu sotto la tutela del Ministero dell'Interno, il cui organo tecnico era la Direzione Generale della Sanità Pubblica.
A livello provinciale l'autorità sanitaria era il prefetto, che aveva alle sue dipendenze il medico provinciale, mentre a livello comunale l'autorità sanitaria era il podestà, che aveva alle sue dipendenze l'ufficiale sanitario.
Nel 1945, con D.L. 12 luglio, n. 417, fu istituito l'Alto Commissariato per l'Igiene e Sanità Pubblica (A.C.I.S.), che fu posto alle dipendenze della Presidenza del Consiglio dei Ministri, abolendo la Direzione Generale della Sanità Pubblica.
Con legge 13 marzo 1958, n. 296, fu soppresso l'A.C.I.S. ed istituito il Ministero della Sanità, oggi Ministero della Salute. Questa legge fu promulgata dal governo Fanfani.
Amintore Fanfani (1908-1999) era un economista toscano democristiano.
Nel 1978, con la legge n. 833 del 23 dicembre, fu istituito il Servizio Sanitario Nazionale.
Questa legge fu promulgata dal governo guidato da Giulio Andreotti (1919-2013), uomo politico democristiano, statista, giornalista e scrittore.
La legge 833 soppresse le figure del medico provinciale e dell'ufficiale sanitario, nonché gli Istituti pubblici di assicurazione contro le malattie. Questi erano regolati dalla legge 138 dell'11 gennaio 1943, che assicurava i prestatori d'opera dell'Industria, Agricoltura e Commercio, nonché gli addetti ai lavori domestici e gli operatori di categorie minori. L'assicurazione per i dipendenti statali era regolata dalla legge 19 gennaio 1942, n. 22.
Successivamente con legge 13 marzo 1950, n. 120 furono assicurati i dipendenti degli Enti Locali, quelli di Diritto Pubblico, i lavoratori dello spettacolo, gli impiegati agricoli e forestali. Successive leggi introdussero l'assicurazione contro le malattie di altre categorie di prestatori d'opera meno rappresentative.
La legge 27 novembre 1960, n. 1397 estese l'assicurazione ai coltivatori diretti ed agli esercenti attività commerciali.
I più importanti Enti pubblici, gestori di dette assicurazioni, erano l'I.N.A.M. (dipendenti dell'Industria, Agricoltura, Commercio e categorie minori aggregate), l'E.N.P.A.S. (dipendenti statali), l'I.N.A.D.E.L. (dipendenti Enti Locali), l'E.N.P.D.E.P. (dipendenti Enti Diritto Pubblico), le tre Casse Marittime (lavoratori sul mare), l'E.N.P.A.L.S. (lavoratori dello spettacolo), l'I.N.P.G.I. (giornalisti), seguiti da altri Enti minori.
L'ospedale da opera pia ad azienda
Nel regno d'Italia, a far tempo dal 1862, gli Ospedali Pubblici, sino al 1938, erano Opere Pie, cioè Istituti Pubblici di Assistenza e Beneficienza (I.P.A.B.), poste sotto la vigilanza dei sindaci e regolate dalla legge 17 luglio 1890, n.6972, modificata dal R.D. 30 dicembre 1923, n.2841, e dalla legge 17 giugno 1926, n.1187.
La legge 6972 del 17 luglio 1890 era stata promulgata dal governo Crispi.
Nel 1938, con R.D. 30 settembre, n.1631, indicato come “Norme generali per l'ordinamento dei servizi sanitari e del personale sanitario degli ospedali”, vennero istituiti gli Enti ospedalieri, dipendenti da Province, Comuni o altri Enti.
Il R.D. 1631 fu promulgato dal governo Mussolini.
Questi Istituti di cura furono distinti in Ospedali ed Infermerie.
Gli Ospedali si distinguevano in
Ospedali di I categoria, se la presenza media giornaliera dei pazienti superava le 600 unità
Ospedali di II categoria, se la presenza media giornaliera dei pazienti andava da 200 a 600 unità
Ospedali di III categoria, se la presenza media giornaliera dei pazienti andava da 30 a 200 unità
Il R.D. stabilì che la disciplina tra Ospedale e Regie Cliniche sarebbe stata fissata di concerto dal Ministero della Sanità ed il Ministero dell'Educazione Nazionale.
Nel 1939, con Decreto del Capo del Governo 20 luglio, furono emanate le “Istruzioni per le costruzioni ospedaliere”.
Nel 1968 fu promulgata una legge quadro di riforma ospedaliera, la legge 12 febbraio, n. 132, indicata come “Enti ospedalieri e assistenza ospedaliera”.
Questa legge fu promulgata dal governo Leone.
Giovanni Leone, napoletano, era avvocato e giurista, docente universitario ed uomo politico democristiano.
In base ad essa, gli Ospedali furono scorporati dagli Enti dai quali dipendevano o appartenevano o erano solo gestiti, ed elevati a Enti pubblici autonomi.
Gli Enti che subirono questo scorporo furono diversi, quali i Comuni, l'Ente Comunale di Assistenza, la Provincia (vedi Ospedali Psichiatrici), l'Università, gli Istituti mutualistici, le I.P.A.B., le Fondazioni, l'I.N.P.S. (vedi Ospedali sanatoriali), l'I.N.A.I.L. (vedi Centri Ortopedico-traumatologici), la C.R.I., l'Ordine di Malta, l'Ordine di S. Maurizio e S. Lazzaro ed altri Enti ancora.
In base alla legge di riforma 132/1968 gli Ospedali vennero distinti in generali, specializzati, per lungodegenti e per convalescenti.
Gli Ospedali generali furono distinti in
Ospedali zonali, che dovevano servire una popolazione da 25.000 a 50.000 abitanti
Ospedali provinciali, che dovevano servire una popolazione fino a 400.000 abitanti
Ospedali regionali, che dovevano essere almeno uno per Regione.
Gli Ospedali specializzati potevano essere provinciali o regionali.
Gli Ospedali per lungodegenti e per convalescenti potevano essere zonali o provinciali.
Il 27 marzo 1969 furono emanati tre Decreti Delegati, il 128, il 129 ed il 130.
Il Decreto Delegato 27 marzo 1969, n.128, che stabiliva l'“Ordinamento dei servizi ospedalieri” risultava di cinque parti
- Servizi Ospedalieri. Sovrintendenza Sanitaria e Direzione Sanitaria. Direzione Amministrativa.
- Servizi igienico-organizzativi
- Servizi di diagnosi e cura
- Servizi amministrativi e generali
Erano previsti inoltre un Consiglio di Amministrazione, un Consiglio dei Sanitari ed un Consiglio Sanitario Centrale.
Il Decreto fissò pure l'ordinamento delle Case di cura private.
Il Decreto Delegato 27 marzo 1969, n. 129, indicato come “Ordinamento interno dei servizi di assistenza delle Cliniche e degli Istituti universitari di ricovero e cura”, stabilì l'equiparazione, per la parte assistenziale, delle strutture universitarie a quelle ospedaliere.
Ove il comparto universitario fosse allocato in un Ente Ospedaliero, veniva stipulata una convenzione per regolare la parte operativa assistenziale e la parte economica.
Il Decreto Delegato 27 marzo 1969 n. 130, indicato come “Stato giuridico dei dipendenti degli Enti Ospedalieri” stabilì per gli stessi la classificazione, l'ammissione in servizio, i doveri, la responsabilità, i diritti e le norme concorsuali.
Dieci anni dopo venne emanata dal governo Andreotti, come ricordato, una nuova legge, la 23 dicembre 1978, n. 833, indicata come “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale”.
Questa legge precisò le funzioni dello Stato, delle Regioni, delle Province e dei Comuni, in materia sanitaria, istituendo la figura delle Unità Sanitarie Locali, ognuna delle quali sarebbe stata competente per una popolazione da 50.000 a 200.000 abitanti. Per esse fu prevista un'Assemblea Generale ed un Comitato di Gestione con il suo Presidente.
Le Regioni avrebbero avuto compiti di coordinamento, programmazione e controllo, i Comuni compiti amministrativi, in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera.
Le UU.SS.LL. avrebbero gestito le strutture ospedaliere, che avrebbero perduto la figura giuridica di Ente, per diventare un presidio delle stesse. Ed, infatti, la 833 stabilì il graduale trasferimento ai Comuni delle funzioni, dei beni e delle attrezzature degli ex Enti ospedalieri e degli Enti aventi fini sanitari, quali gli Istituti mutualistici.
Le UU.SS.LL. avrebbero provveduto anche all'educazione sanitaria, all'igiene ambientale, alla prevenzione delle malattie, alla protezione ed all'assistenza nell'area materno-infantile e nell'area psichiatrica, all'igiene scolastica e dello sport, alla riabilitazione, ecc., tutti compiti, questi, che un tempo gravavano sul medico provinciale e sull'ufficiale sanitario.
Per quanto atteneva il personale sanitario, il suo stato giuridico ed economico sarebbe stato disciplinato secondo i principi del pubblico impiego.
La 833 prevedeva che fossero le Regioni ad individuare gli ambiti territoriali delle UU.SS.LL. ed a disciplinare la struttura, la gestione, l'organizzazione ed il funzionamento delle stesse.
Le UU.SS.LL., pur dotate di un elevato grado di soggettività, sarebbero state prive di personalità giuridica, venendo definite “strutture operative di Comuni, singoli o associati e delle Comunità montane”.
Esse sarebbero state articolate in Distretti Sanitari di base, cioè strutture tecnico-funzionali per l'erogazione dei servizi di primo livello.
Le Regioni e le Cliniche Universitarie avrebbero stipulato apposite convenzioni per l'apporto assistenziale della Facoltà di Medicina, per cui il personale universitario sarebbe stato impegnato anche nell'assistenza, mentre quello ospedaliero avrebbe potuto venir utilizzato per la didattica e la ricerca.
Gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (I.R.C.C.S.) venivano considerati, per la parte assistenziale, presidi ospedalieri multizonali delle UU.SS.LL.
La Legge 833/1978, però, rivelò alcuni limiti, nel senso che lo Stato rimase di fatto erogatore, a domanda, di prestazioni, con controlli non sui risultati, ma sulla formale legittimità degli atti.
Infine, il rapporto con i Comuni si rivelò carente se non addirittura conflittuale.
Si ravvisò, perciò, l'opportunità che le Regioni applicassero vincoli di spesa definiti e che le UU.SS.LL. venissero dotate di personalità giuridica e ridotte di numero.
Si previde l'aziendalizzazione delle UU.SS.LL. e la costituzione in aziende autonome anche dei grandi ospedali.
Si giunse così al Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n.502, recante il riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art.1 della Legge 23 ottobre 1992, n.421, ed in seguito modificato dal Decreto Legislativo 7 dicembre 1993, n.517.
Il medesimo anno fu emanato il Decreto Legislativo 30 giugno 1993, n.269 indicato come “Riordinamento degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, a norma dell'art.1, comma 1, lettera h) della legge 23 ottobre 1992, n.421”.
Fu dunque prevista un'organizzazione di tipo imprenditoriale, con la trasformazione della Unità Sanitaria Locale in Azienda, intesa come ente strumentale della Regione, che ne indirizza l'attività e vi esercita i controlli.
Con il Decreto del Ministero della Sanità 30 giugno 1997 fu introdotto il pagamento a prestazione, che consentì un contenimento della spesa. Ovviamente, l'ospedale avrebbe dovuto produrre salute ed integrarsi con le aziende territoriali e non limitarsi a fornire prestazioni.
Il successivo Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229 ha recato, infine, le “Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario”, coinvolgendo i Comuni nella programmazione socio-sanitaria di livello regionale e locale ed a valorizzare il distretto come primo e fondamentale livello di assistenza.
Il Decreto 502/1992 fu promulgato dal governo Amato, condotto dall'uomo politico socialista Giuliano Amato (vivente).
I Decreti 269 e 517 del 1993 furono emanati dal governo Ciampi, condotto dall'economista Carlo Azeglio Ciampi (1920-2014).
Il Decreto 229/1999 fu promulgato dal governo D'Alema (vivente), guidato da Massimo D'Alema, uomo politico di sinistra, giornalista e saggista politico.
Prospetto sinottico delle norme di leggi sanitarie richiamate nel testo:
17 marzo 1861 costituzione del Regno d'Italia.
1888 Il governo Crispi promulga la legge 22 dicembre 1888 n.5849, indicata come “Legge sulla tutela dell'igiene e sanità pubblica”.
1907 Il governo Giolitti promulga il 1° agosto 1907, il R.D. 636, indicato come “Testo Unico delle leggi sanitarie”.
1934 Il governo Mussolini promulga il R.D. 1265 del 27 luglio 1934, indicato come “Ordinamento e attribuzioni dell'amministrazione sanitaria”.
1938 Il governo Mussolini promulga il R.D. 1631 del 30 settembre 1938, denominato “Norme generali per l'ordinamento dei servizi sanitari e del personale sanitario degli ospedali”.
1958 Il governo Fanfani, con legge 13 marzo 1958, n. 296 istituisce il Ministero della Sanità.
1968 Il governo Leone promulga la legge 12 febbraio 1968, n.132, indicata come “Enti ospedalieri e assistenza ospedaliera”.
1978 Il governo Andreotti, con legge 23 dicembre 1978, n.833, istituisce il Servizio Sanitario Nazionale.
1992 Il governo Amato promulga il Decreto Legislativo 502 del 30 dicembre 1992, che trasforma le Unità Sanitarie Locali in Aziende.
1993 Il governo Ciampi promulga i Decreti Legislativi 269 del 30 giugno 1993 e 517 del 7 dicembre 1993, che in parte modificano e integrano il Decreto 502/1992.
1999 Il governo D'Alema promulga il Decreto Legislativo 229 del 19 giugno 1999 che reca le Norme per la realizzazione del Servizio Sanitario.
Conclusioni
Oggi, anno di grazia 2015, a 154 anni dalla nascita dello Stato d'Italia, a 127 dalla prima legge organica sulla tutela della salute, a 100 dall'entrata in guerra dell'Italia contro l'Austria-Ungheria, a 69 anni dalla fine del secondo conflitto bellico mondiale ed a 36 anni dall'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, vorrei, in chiusa al brevis escursus storico, fare qualche osservazione.
In un secolo e mezzo si è passati, a favore delle persone malate, dalla pietà e carità delle Opere Pie alla mutualità, per giungere, con il Servizio Sanitario Nazionale, alla conduzione aziendale della tutela della salute.
Il termine azienda, per chi ha scelto di svolgere la professione sanitaria non a fini di lucro, ma per attitudine ad attività umanitaria, che, ovviamente, va compensata, mal si coniuga con il termine “cura” di chi soffre per uno stato di malattia o “tutela” della sua salute perché non si ammali.
Concettualmente, con il termine azienda si intende un'entità funzionale, semplice o complessa, che svolge un'attività economica o altra attività a ricaduta economica.
L'Azienda sanitaria fornisce prestazioni, che vende ai propri clienti, che sono coloro i quali si avvalgono dei suoi servizi, versando appositi contributi o che li hanno già versati, se in quiescenza lavorativa, spesso con l'aggiunta di quote economiche, dette “ticket” sanitari.
Dette prestazioni, di certo utili o necessarie o indispensabili, vengono, però, spesso fornite, badando al loro costo e scegliendo, talvolta, quelle che costano meno. Esse, inoltre, vengono prestate per il tempo strettamente necessario, che sarà anche il calmiere per la durata delle cure e dell'eventuale degenza ospedaliera.
Seguono, indubbiamente, appositi e validi protocolli, ma la manutenzione e la riparazione della macchina umana non può essere omogenea per tutte le macchine-uomo da conservare o da riparare, né ripetitiva, come lo è per i manufatti.
Il malato è un mondo a se stante, non globalizzabile nella fase di cura della sua malattia. Egli necessita di cure personalizzate, a prescindere dal loro costo, che, però, deve essere giusto ed è questo costo che va controllato a livello delle Aziende che producono e vendono gli strumenti ed i medicamenti per la prevenzione e la cura della persona e dell'Azienda sanitaria che li compera, e non già al letto del paziente.
Perciò, correttezza nella vendita e nell'acquisto di quanto serve alla prevenzione e cura dello stato di malattia, ma non parsimonia per rispettare il budget assegnato, dal cui mancato superamento viene spesso corrisposto un premio di produzione a quanti sono preposti alla gestione della tutela della salute.
Fa sorgere, poi, qualche perplessità la posizione monocratica del Direttore Generale dell'Azienda Sanitaria, che risponde di fatto solo alla Regione, spesso impreparata, sotto il profilo tecnico, e non di rado tentennante, sotto quello politico.
Andrebbero, perciò, rivalorizzati, per la gestione della tutela della salute, i Comuni, che sono il vero strumento che ha il popolo in mano per avere contezza di come viene o come dovrebbe venir “servito” perchè la sua salute sia adeguatamente tutelata.
L'Azienda Sanitaria dovrebbe, quindi, avere un Consiglio di Amministrazione, composto dai componenti del Consiglio Comunale o dei Consigli dei Comuni, se più di uno, serviti dall'Azienda, nel rispetto di maggioranze e minoranze, fermo restando il potere di programmazione della Regione e di assegnazione del budget, sentito, su questo, il parere del Consiglio di Amministrazione dell'Azienda.
Infine, il Direttore Generale, da scegliere su base meritocratica, documentata da titoli di carriera e di studio, dovrebbe essere un tecnico con contratto a tempo determinato, il quale, pur non facendo parte del Consiglio di Amministrazione, parteciperebbe ai lavori dello stesso, dando in quella sede pareri, suggerendo idonei provvedimenti e rispondendo, per quanto di competenza, del buon andamento “aziendale”, sentiti nel merito il Consiglio dei Sanitari e le componenti sindacali aziendali.
L'ipotesi di far gestire dall'U.S.L., in simultanea, sia l'assistenza territoriale che quella ospedaliera appare una scelta intelligente per l'integrazione dei due distinti momenti assistenziali, ciò, però, non sarebbe indicato ove gli ospedali fossero sede di una facoltà di medicina, perchè le finalità prioritarie di questi sono la ricerca e la didattica, mentre l'assistenza non è di base, ma di secondo livello e di alta specialità.
Gli ospedali universitari, quindi, dovrebbero esser aziende autonome poste sotto il controllo della Regione e del Ministero della Salute.
Per quanto attiene il territorio da servire sarebbe opportuno che ove la città fosse grande o una provincia-regione piccola, vedi il Friuli Venezia Giulia, il Trentino Alto Adige, la Valle d'Aosta ed altre ancora, l'Unità Sanitaria Locale fosse unica.
Queste, ovviamente, sono semplici osservazioni di un vecchio medico che ha servito per anni la sanità, ha dato ad essa quanto poteva, non è sceso a compromessi con la politica e, soprattutto, non si è arricchito con la sua prestazione d'opera.
Prof. Claudio Bevilacqua, Medico Legale e del Lavoro, Presidente del Conservatorio di Storia Medica Giuliana