Trattamento percutaneo dell’ernia discale con etanolo gelificato associato ad  etil-cellulosa

R. Barchetta, M. Falco, R. Ricci

La patologia degenerativa discale è un problema medico di notevole rilevanza, in quanto coinvolge in varia misura un numero elevato di pazienti.

Questi alcuni dei numeri sull’impatto socio-sanitario di tale problematica:

�        6 Milioni di visite presso il MMG in Italia in un anno

�        colpisce il 4,7% della popolazione fra i 25 e i 65 anni (picco a 45-50 anni)

�        l’ 80% di questi pazienti impossibilitati al lavoro ovvero 480000 persone/anno (0,9% della popolazione italiana)

�        il costo medico diretto è valutato pari a 1,4  miliardi di euro e rappresenta l’1,6% della spesa sanitaria

�        i costi indiretti (indennità giornaliera, pensione di invalidità, perdita di produzione ) sono pari a 5-10 volte questa cifra. 

Tuttavia, la degenerazione del disco intervertebrale è in realtà un processo naturale dell'invecchiamento e nel tempo in tutte le persone si assisterà a modificazioni dei loro dischi intervertebrali consistenti in un grado maggiore o minore di degenerazione.

Ciò non vuol dire che il processo degenerativo determinerà necessariamente una sintomatologia sia essa sensitiva, prevalentemente dolore e parestesie, o, nei casi peggiori, motoria.
Schematicamente, il disco intervertebrale è costituito da una parte centrale detto nucleo polposo e da una parte periferica chiamata anello fibroso. Il nucleo contiene l’88% di acqua ed è molto idrofilo e chimicamente ricco di mucopolisaccaridi. La parte periferica invece, che ha la funzione di contenere il nucleo, è costituita da fasci di collagene che costituiscono un alloggio per il nucleo inestensibile (sotto pressione).

Questo spiega perché quando l’anello fibroso si fissura, il nucleo polposo, sotto pressione, può erniare.

Le alterazioni degenerative iniziano nel disco a due livelli:
1) il nucleo polposo si disidrata e perde le sue proprietà visco-elastiche;
2) nell’anulus la compromissione della resistenza meccanica è testimoniata dalla comparsa di fissurazioni, inizialmente ad andamento circolare concentrico ed in seguito radiali che arrivano a fondersi fra loro.

Si possono riconoscere vari quadri di degenerazione discale:
- protrusione discale: “sfiancamento” delle fibre costituenti l’anulus fibroso

- ernia sottoligamentosa o contenuta: quando il nucleo polposo è erniato attraverso una lacerazione dell’anello fibroso, ma è ancora contenuto al di sotto del legamento longitudinale posteriore.

 - ernia espulsa: quando il nucleo polposo fuoriesce, perforando anche il legamento longitudinale posteriore e protrude direttamente nel canale vertebrale.

 - ernia libera: se il materiale erniato si stacca del tutto dal disco da cui proviene ed appare libero nel canale vertebrale, dove può migrare

La sintomatologia che si manifesta in presenza di patologia discale può essere la più variegata:

- asintomatica

- lombalgia, dorsalgia, cervicalgia, con o senza radicolopatia associata

- parestesie e disestesie

- sintomatologia motoria fino alla paresi

L’approccio terapeutico dipende dalla gravità della sintomatologia e dal tempo trascorso dall’insorgenza della stessa. Esiste un’urgenza chirurgica assoluta se il paziente presenta grave deficit motorio o sindrome della cauda equina.

Negli altri casi il trattamento può essere inizialmente conservativo:

- attraverso la modificazione delle abitudini (riposo, evitare sforzi ripetitivi, posture viziate e prolungate, svolgimento di attività sportiva come il nuoto)

- uso di analgesici, antiinfiammatori, miorilassanti

- terapia fisica e ginnastica posturale

- iniezioni peridurali di cortisonici e anestetici locali.

In assenza di risposta ai trattamenti conservativi (farmacologici, fisioterapici) si pone l’indicazione alla terapia chirurgica in elezione (almeno dopo 4-6 settimane) quali la discectomia “open” o la microdiscectomia.

Negli ultimi anni si è cercato di sviluppare delle tecniche mininvasive in grado di ottenere da un lato una pronta risoluzione della sintomatologia e dall’altro ridurre la “traumaticità” dell’intervento “a cielo aperto”.

Le metodiche mini-invasive

Negli ultimi anni, la disponibilità di metodiche percutanee è divenuta sempre più ampia e la richiesta di queste metodiche da parte dei pazienti  è sempre maggiore.

Tuttavia, la crescente offerta dell’industria biomedica ha creato in molti medici e pazienti  confusione ed incertezze riguardo alle indicazioni e all’efficacia terapeutica di alcuni impianti o tecniche chirurgiche.

Ciò anche in considerazione del fatto che vi è stata, talora, una sorta di corsa verso l’impiego del “nuovo”, senza un’adeguata validazione scientifica dei risultati clinici degli impianti e delle strumentazioni disponibili sul mercato.

Gli interventi percutanei intradiscali si possono suddividere a seconda della metodica o della tecnologia usata:

•         Tecniche neurolesive intradiscali a radiofrequenza (IDET, IDB, PIRFT, ecc);

•         Nucleoplastica (coblazione)

•         Tecniche decompressive meccaniche/laser/endoscpiche (APLD, PLLD, THESSYSS, DEKOMPRESSOR)

•         Farmacologiche: chimopapaina, ozonoterapia, trapianto di cellule, etanolo gelificato ed etil cellulosa (Discogel®).

•         Miste: associano più tecniche tra quelle sopraesposte (Disc Fx)

Tra queste negli ultimi anni si sta sempre più affermando la metodica che usa l’etanolo in associazione ad etil-cellulosa per raggiungere una discolisi chimica.

L’etanolo è stato utilizzato, in passato, con buoni risultati per il trattamento dell’ernia discale, ma essendo in forma liquida era difficile da maneggiare.

Per tale motivo esso è stato gelificato e miscelato con la etil-cellulosa al fine di aumentarne la viscosità ed associato con un materiale radiopaco (tungsteno), commercialmente il prodotto è  denominato DISCOGEL^®

Il meccanismo d’azione di tale composto si esplica innanzitutto attraverso la migrazione liquida intradiscale verso il centro del disco (nucleo polposo) a cui consegue una disidratrazione dello stesso e della parte erniata; in seconda istanza avviene il deposito simultaneo di una «soft protesi», cioè l’etil-cellulosa nel sito d’iniezione, con il vantaggio di aumentare il volume e l’altezza del disco stesso nella parte centrale.

L’indicazione al trattamento con etanolo gelificato associato con etil-cellulosa sono tutte le ernie discali non espulse che presentano un legame con lo spazio intradiscale:

• Cervicali

• Toraciche

• Lombo-sacrali

Il suo utilizzo è invece controindicato nelle seguenti condizioni cliniche :

�        Stenosi spinali concomitanti

�        Ernie espulse e migrate

�        Recidiva di ernia discale

�        Deficit neurologici ingravescenti

�        Instabilità

�        Spondilolisi, listesi

La procedura  viene eseguita in anestesia locale sotto guida fluoroscopica per individuare il disco da trattare e con il vantaggio che durante l’iniezione intradiscale si ottiene, per la radiopacità del tungsteno, una visualizzazione diretta ed immediata della diffusione dell’etanolo e dell’etil-cellulosa.

Tra l’altro il tungsteno rimane in situ e radiologicamente visibile per parecchi mesi, aspetto che può avere dei vantaggi per valutare anche a distanza di tempo la corretta esecuzione della procedura.

L’intervento viene eseguito in regime ambulatoriale o di day-surgery ed il paziente dopo pochi giorni riprende, seppure in maniera graduale, la sua attività, svolgendo se necessario un percorso fisioterapico.

La nostra esperienza nell’utilizzo del sistema DISCOGEL^®  nel periodo 2012-2013 presso l’European Hospital di Roma è stata molto positiva nel trattamento di ernie discali sintomatiche e resistenti a terapia conservativa.
Sono stati trattati 25 pazienti (9 F e 16 M), di età compresa tra 22 e 68 anni

Localizzazione dell’ernia:

            - Cervicale: 7 paz.

            - Lombo-sacrale: 18 paz. di cui 1 solo paziente è stato trattato a 2 livelli  L3-L4  L5-S1

I pazienti sono stati valutati sia sotto l’aspetto clinico sia di imaging RM e la procedura è stata eseguita in tutti i casi in cui c’era concordanza dei vari elementi.

Per  valutare l’effettivo beneficio della procedura sono stati confrontati due indici, prima della procedura e 3 mesi dopo la stessa:

-         il Numerical Rating Scale (NRS), per misurare l’aspetto quantitativo relativo al dolore

-         Oswestry Disability Index (ODI), per quantificare il grado di disabilità globale legato al back pain

 I risultati mostrati nella tabella evidenziano una significativa riduzione sia del dolore che un  miglioramento dell’indice di disabilità.

Dopo tre mesi dalla procedura è stato anche valuato il grado di soddisfazione globale del paziente per la procedura a cui si è sottoposto attraverso la valutazione dei criteri di MacNab* come mostrato nella tabella.

Nel follow-up 3 mesi dopo procedura, l’ 85 % dei pazienti ha mostrato un evidente miglioramento della sintomatologia.

^{*Criteri di MacNab}

^{Valutazione del dolore post-trattamento tramite una scala 1-4: eccellente (assenza di dolore, nessuna limitazione nei movimenti, possibile la normale attività lavorativa); buono (talvolta dolore, ma ugualmente possibile tornare al lavoro, modeste restrizioni funzionali); discreto (scarso miglioramento funzionale, qualche limitazione delle attività lavorative e quotidiane); scarso (nessun miglioramento)}

Complicanze osservate:

�        nessun caso di infezione o discite (la presenza dll’etanolo stesso limita questa evenienza)

�        nessuna reazione anafilattica

�        nessuna altra complicanza

Conclusioni

Le metodiche mini-invasive per il trattamento dell’ernia discale si vanno sempre più diffondendo sia per la semplicità d’esecuzione, per la minore invasività rispetto alla chirurgia tradizionale, sia per il rapido recupero del paziente e la buona efficacia terapeutica.

Nella nostra esperienza il trattamento dell’ernia discale con etanolo gelificato, in accordo con i dati della letteratura, si è dimostrato:

•                                                         procedura  percutanea con buona  efficacia nel trattamento dell’ernia discale contenuta sia a livello cervicale che lombo-sacrale ;

•                                                         procedura di semplice e veloce esecuzione in anestesia locale (circa 20 min.);

•         con un elevato grado di sicurezza e senza complicazioni conosciute (in alcuni centri follow-up >5anni) ;

•         non limita eventuali procedure successive (p.e. la chirurgia).

Sono comunque necessari studi multicentrici che soprattutto confrontino e diano delle linee guida sull’efficacia e il reale vantaggio delle metodiche mini-invasive rispetto alla chirurgia tradizionale.

Bibliografia essenziale

Guarnieri G, De Dominicis G, Muto M. Intradiscal and intramuscular injection of discogel^® -radiopaque gelified ethanol: pathological evaluation. Neuroradiol J. 2010 Apr;23(2):249-52.

Theron J, Guimaraens L, Casasco A, Sola T, Cuellar H, Courtheoux P. Percutaneous treatment of lumbar intervertebral disk hernias with radiopaque gelified ethanol: a preliminary study. J Spinal Disord Tech. 2007 Oct;20(7):526-32.

Theron J, Cuellar H, Sola T, Guimaraens L, Casasco A, Courtheoux P. Percutaneous treatment of cervical disk hernias using gelified ethanol. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 Sep;31(8):1454-6.

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