TRAPIANTO DI FEGATO: STATO DELL’ARTE
Alfonso W. Avolio, Raffaella Barbarino, Salvatore Agnes
Istituto di Clinica Chirurgica, Centro Trapianti, Policlinico Universitario “A.Gemelli”, Roma
Il trapianto di fegato rappresenta una delle più importanti conquiste della chirurgia. Il trapianto viene considerato l’atto estremo della chirurgia generale, sia dal punto di vista squisitamente tecnico che da quello prettamente organizzativo, per la necessità di disporre di molteplici competenze specialistiche. L’ampio spettro delle patologie che con esso vengono trattate e la complessità delle problematiche perioperatorie affrontate,sono indicative della grandezza del risultato raggiunto. (1)
Il primo trapianto di fegato e’ stato eseguito nel 1963 da Thomas Starzl a Denver (Colorado).(2) Negli anni ’60 e ’70 l’attività trapiantologica e’ stata quasi esclusivamente effettuata in due centri: Denver e Cambridge (UK).(3) Negli anni ’80, l’introduzione nella pratica clinica dell’immunosoppressore anti-rigetto ciclosporina, ha catalizzato lo sviluppo delle procedure trapiantologiche in tutto il mondo. Sono stati quindi effettuati trapianti in altri centri (Boston, Pittsburgh, Chicago, Minneapolis, Berlino, Parigi, Groninghen. Londra) sebbene con risultati non ancora soddisfacenti. In questo periodo sono state ottimizzate oltre alla tecnica chirurgica, il management perioperatorio del paziente (anestesia e terapia intensiva postoperatoria), la gestione post-operatoria con particolare riferimento alle problematiche immunologiche ed a quelle di natura tecnica (complicanze biliari, complicanze arteriose).
Figura 1. Crescita esponenziale del numero dei centri trapianti. Dati del Registro Europeo Trapianti di Fegato.
|
|
L’affermazione del trapianto di fegato si e’ avuta a partire dagli anni ’90 con l’impiego della procedura trapiantologica su scala sempre più ampia. Sono state infatti individuate le indicazioni che meglio di altre si possono beneficiare del trapianto e nell’ambito delle stesse, e’ stata identificata la fase ottimale in cui intervenire con particolare riferimento al timing migliore di inserimento in lista d’attesa. In questo periodo il trapianto ha conquistato il ruolo di trattamento clinico standard di successo sia per adulti che per bambini affetti da insufficienza epatica severa. Tuttavia la discrepanza tra numero di donatori disponibili e pazienti inseriti in lista d’attesa, non assicura a tutti la possibilità di accedere al trapianto di fegato con un organo prelevato da donatore cadavere.
In questo periodo ed in tale ottica e’ stata messa punto la tecnica dello split liver: un fegato viene diviso mediante opportuno intervento chirurgico, in due parti indipendenti dal punto di vista anatomo-chirurgico, tali da poter essere trapiantate in due diversi pazienti (l’emi-fegato di sinistra da utilizzarsi preferenzialmente per un ricevente bambino, l’emi-fegato di dx da utilizzarsi per un adolescente oppure per un adulto di basso peso).(4,5) Questa tecnica ha permesso un significativo beneficio per i bambini in lista per trapianto, con riduzione dei tempi d’attesa e raggiungimento di risultati ottimali comparabili con quelli del trapianto effettuato con fegato intero.
A partire dal 2000 per arginare la grande sproporzione tra il limitato numero di organi trapiantabili ed il sempre più elevato numero di pazienti inseriti in lista d’attesa, sono stati sviluppati due nuovi approcci. Da una parte vi e’ stato un grande impegno nell’utilizzare organi che prima venivano pregiudizialmente scartati in quanto non standard (eta’ del donatore maggiore di 60 anni, instabilita’ emodinamica, ipernatriemia), dall’altra e’ stata perfezionata e sempre piu’ utilizzata la tecnica chirurgica del prelievo di una parte di fegato da donatore vivente (6).
Oggi l’indicazione al trapianto di fegato e’ posta per tutte le forme di insufficienza epatica acuta o cronica indipendentemente dalla eziologia (insufficienza epatica fulminante, malattie colestatiche croniche, cirrosi post-epatitiche, cirrosi post-alcoolica, malattie metaboliche, cirrosi criptogenetiche, carcinoma epatocellulare). L’indicazione più frequente attualmente al trapianto di fegato nell’adulto è rappresentata dalla cirrosi HCV relata (7,8) e l’introduzione di nuove strategie di immunoprofilassi nelle cirrosi HBV relate ha modificato in positivo il trend dei risultati anche in questa categoria di pazienti. (7,8)
Sebbene la recidiva della reinfezione (HBV e/o HCV) dopo trapianto sia molto frequente, l’impiego recente di protocolli di terapia immunosoppressiva, che non prevedono l’utilizzo dello steroide, l’adozione di protocolli di immunoprofilassi attiva e passiva e l’utilizzo di inibitori della replicazione virale, hanno limitato il danno funzionale ad essa correlato consentendo una efficace palliazione ed una accettabile qualita’ di vita. Il supporto psicologico necessario in tutte le categorie di pazienti ed indispensabile nelle cirrosi post-alcooliche ha reso possibile evitare la recidiva dell’assunzione di alcool con particolare rilevanza nei periodi di stress post-trapianto. Infine anche per i noduli di epatocarcinoma il trapianto trova oggi una precisa indicazione: infatti l’individuazione di criteri ben precisi basati su dimensioni e numero dei noduli, ha reso fattibile con ottimi risultati la procedura trapiantologica.
Il primo trapianto di fegato effettuato presso il Centro Trapianti dell’Università Cattolica di Roma risale al 1987. Da allora sono stati effettuati 260 trapianti ( 241 nell’adulto e 19 nel bambino). I risultati globali a distanza, qui riportati in termini di sopravvivenza dei pazienti sono ampiamente soddisfacenti (oltre il 67% di sopravvivenza a 5 anni ed oltre il 61% di sopravvenza a 10 anni).
Figura 2. Trapianto di Fegato. Esperienza presso il Policlinico Universitario “A.Gemelli” di Roma. Curva di sopravvivenza del paziente a 5 e 10 anni.
|
|
Il trapianto di fegato non è un prodotto finito. L’obiettivo di rispondere efficacemente al bisogno dei pazienti sia in termini di numero di trapianti che di qualità dei risultati ottenuti si scontra tuttavia con numerose problematiche di natura etica. La corretta allocazione degli organi, il ricorso alla donazione da donatore vivente, l’impiego del ritrapianto tardivo in caso di grave recidiva di malattia, sono solo alcune di queste problematiche che dovranno meglio essere affrontate nei prossimi anni.(9,10,11,12)
Bibliografia
1. Starzl TE. History of clinical transplantation. Word J Surgery 2000; 24: 759-82
2. Starzl TE. (with the assistance of C.W. Putnam). Experience in hepatic transplantation. Philadelphia: WB Saunders Company 1969; 131-135.
3. Calne RY, Williams R. Liver transplantation in man. Observation on technique and organizations in five cases. Br Med J 1968; 4: 535-40.
4. Humar A, Khwaja K, Sielaff TD, Lake J, Payne W. Technique of split-liver transplantation of two adults recipients. Liver transplant 2002; 8 (8): 725-9
5. Busutill RW, Goss JA. Split liver transplantation. Ann Surg 1996; 229: 313-21
6. Marcos A. Right lobe living donor liver transplantation: a review. Liver transplant. 2000;6:3-20
7. Steinmull T, Neuhaua P, et.al. Increasing applicability of liver transplantation in for patients with Hepatitis-B related liver disease. Hepatology 2003; 35 (6): 1529-35
8. Ghobrial RM, Busuttil RW, et al. A 10-year experience of liver transpalntation for hepatitis C: analysis of factor determining outcome in over 500 patients. Ann Surg 2001; 234: 384-93
9. Avolio AW, Agnes S, Castagneto M. Ethical implications in donor-recipient allocation. Transplant Proc. 2000 Feb; 32 (1): 81-2
10. Avolio AW; Agnes S, Gasbarrini A, Nure E, Siciliano M, Castagneto M. Prognostic Value of MELD score and Donor Qualità in Liver Transplantation: Implications for the Donor Recipient Match. Transplant Proc. 2006 May, 38 (4):1059-62
11. Avolio AW, Agnes S, Nure E, Gzsbarrini A, Siciliano M, Pompili M, Castagneto M. The non standard liver, a hidden resource that cannot be overlooked: implications for the identification of the best recipient. Transplant Proc. 2006 May, 38 (4):1055-8
12. Avolio AW, Nardo B, Agnes S, Montalti R, Pepe G, Cavallari A, Castagneto M. The mismatch choise in liver transplantation: a suggestion for the selection of the recipient in relation to the characteristics of the donor. Transplant Proc. 2005 Jul-Aug, 37(6): 2584-6
