“ LA RIVOLUZIONE CULTURALE DELLA MEDICINA DEL XX SECOLO”
Prof. Augusto Arullani
già Professore Ordinario di Chirurgia Generale dell’ Università di Roma
dell’Università Campus Bio-Medico di Roma
Caro Presidente, Accademici, amici tutti,
mi sento molto onorato che l’Accademia Lancisiana abbia accolto la mia proposta di una conferenza su questo tema con questo titolo “ La rivoluzione culturale della Medicina del XX secolo”, conferenza che introduce i lavori di questo nuovo anno accademico e trova un filo di contiguità con l’altra conferenza inaugurale di Vanni Beltrami……… e sì perché siamo già in fase di celebrazione del trecentesimo anno di illuminata attività culturale della Accademia e della sua storica Biblioteca, che se vide l’inaugurazione ufficiale nell’Aprile del 1715, fu pensata e mosse i primi passi negli anni 1711/12 .
Ha di fatto 300 anni! Quale sede può essere più idonea per parlare dei progressi della medicina!
Però studiando e immergendomi nel tema proposto mi sono reso conto di essermi ingenuamente calato in arco storico di un secolo di estrema complessità ed eterogeneità che mi ha messo in seria difficoltà per organizzare e selezionare le infinite novità e innovazioni.i
Mi limiterò ad esporre ed a focalizzare la mia e la vostra attenzione su piccoli e grandi episodi che in qualche modo hanno condizionato e guidato gli straordinari progressi della medicina dei nostri tempi.
Quando si pensa alle straordinarie conquiste del novecento viene a tutti di pensare alle conquiste tecnologiche: la macchina a vapore, l’automobile , la conquista dei cieli con gli aerei, le onde elettromagnetiche che hanno permesso la comunicazione a distanza, la telefonia, il computer e così via… solo in seconda battuta ci si sofferma sulle straordinarie innovazioni che si sono verificate nella biologia e nella medicina. E’ questo invece un campo che ha vissuto e vive ancora una straordinaria trasformazione ed un progresso, una vera e propria rivoluzione culturale, che ha determinato impensabili trasformazioni sociali: il progresso, con le inevitabili tante luci, ma anche ombre.
Il tema è oltremodo ampio e per tentare di organizzarlo e dargli una sorta di filo conduttore ho pensato di inquadrarlo in capitoli diversi, assolutamente correlati gli uni agli altri.
- Rivoluzione della Medicina di Base
- Epidemia, Infezioni e Grandi Guerre
- Specialità, Ricerca e Serendipità
- Sanità per tutti
- Le Grandi Scoperte, i Grandi Uomini
- Chirurgia: la rivoluzione tecnologica
- Chirurgia e Trapianti , e qualche ricordo
Rivoluzione della Medicina di Base.
Tutta la medicina occidentale è nata nel bacino del mediterraneo. Ha le sue radici nella Grecia antica, discende da Ippocrate, Aristotele, Galeno che hanno dettato i principi universali ai quali tuttora ci atteniamo. Poi progressivamente si trasferisce e pervade la Magna Grecia ed in particolare la Sicilia e ad Agrigento trova un grande uomo, Empedocle di Agrigento, geniale poeta, filosofo naturalista presocratico, grande teorico di biologia e taumaturgia e grande medico, al quale si attribuisce la scoperta del labirinto dell’orecchio interno e soprattutto la creazione della prima scuola di medicina scientifica del mondo.
La cultura medica poi si assopisce e rimane più o meno al suo stato larvale per molti secoli. Il pensiero medico occidentale del medioevo ha come precursore unico la Scuola Medica di Salerno, sorta nel’ IX secolo e fiorita soprattutto tra l’XI e XIII secolo.
Ma bisogna aspettare fino al seicento e al settecento, due secoli nei quali prende corpo la prima rivoluzione culturale della medicina, che si distacca con rottura radicale dei paradigmi ereditati da Ippocrate, Aristotele e Galeno. La culla della nuova medicina è proprio il nostro Paese: dal sud al nord si sviluppano scuole ed ospedali celeberrimi a Napoli, Roma, Bologna, Padova, Pavia. Nell’arco di non più di un secolo, l’ottocento, progressivamente il centro della cultura medico-biologica migra sempre più al nord nell’Europa continentale con le grandi scuole francesi, tedesche e inglesi, leader dell’epoca. Dalla fine dell’ottocento al primo inizio del novecento, si assiste ad una progressiva predominanza culturale anglosassone. Nascono e si affermano i centri culturali e di ricerca della nuova America ed esplodono con impeto le aree di lingua inglese. Siamo così arrivati al novecento. A distanza di non più di due secoli dalla prima rivoluzione culturale della medicina e, non più dopo due millenni, esplode la seconda rivoluzione biomedica, quella dei nostri tempi! Gran parte del contenuto dei manuali di medicina dall’inizio del secolo è oggi totalmente superato da essere diventato territorio dello storico. Siamo arrivati al punto in cui i racconti delle battaglie, delle conquiste scientifiche, sono fatti da chi li ha combattuti e in cui le nuove idee e scoperte sono spiegate se non proprio da quelli che le hanno immaginate e realizzate, quantomeno da coloro che le hanno vissute più o meno direttamente.
Si sviluppano tre concezioni e paradigmi medici nuovi e fondamentali:
- il paradigma anatomo clinico: l’origine della malattia è nel processo funzionale alterato;
- il paradigma fisio-patologico: l’origine della malattia è nel processo funzionale alterato;
- il paradigma etiologico: la malattia può essere indotta da cause esterne.
In altre parole viene messo a fuoco l’importanza crescente delle strutture anatomiche, via via sempre più studiate nei particolari e nelle loro funzioni, e così si passa dalla classica anatomia dei grandi testi di fine ottocento ad una anatomia macroscopica sempre più dettagliata, ad una anatomia microscopica ed ultrastrutturale fino alla biochimica delle cellule e alla struttura molecolare.
L’essenza della malattia viene ricercata, individuata e dimostrata nelle alterazioni della morfologia e della funzione, e così pure la valutazione clinica si evolve e si distacca dalla soggettiva intuizione clinica (così cara ai vecchi e grandi clinici!) e si orienta verso la cosiddetta medicina dell’evidenza.
1902, anno importante. In questo anno possiamo datare l’inizio della medicina moderna, che trova i suoi pionieri nel nuovissimo ospedale di Baltimora il John Hopking Hospital in quattro figure di clinici, chiamati “The big four”. Su due di loro, di straordinaria personalità, desidero soffermarmi .
Fig. 1
William Osler, rappresenta la più grande icona della medicina moderna; è riconosciuto come il padre della medicina moderna.
Canadese di nascita, con esperienze giovanili variegate e avventurose, struttura la sua formazione culturale di medico in Europa, prevalentemente in Inghilterra. Raggiunge giovane la posizione di “Physician – in Chief” e di“Full Professor“ al John Hopkins Hospital. Con la sua straordinaria capacità e reputazione di grande clinico e di docente dà al John Hopkins Hospital la fisionomia di primo ospedale di insegnamento ( “Teching Hospital”) del mondo.
Sono suoi molti scritti di medicina, ma il suo testo “Principles and Practice of Medicine” è rimasto per molti anni la “Bibbia medica” per studenti e clinici. Famose sono rimaste due sue frasi: “He who studies medicine without book sail an uncharted sea, but he who studies medicine without patients does not go sea at all.”
“If you listen carefully to the patients they will tell you the diagnosis”
L’altra figura straordinaria è quella di William Halsted. E’ un simbolo della vivacità culturale e di ricerca, è un esempio per il coraggio, la fantasia e la spregiudicatezza nella sperimentazione clinica.
Halsted, newyorkese di nascita, costruisce la sua formazione di chirurgo in Europa, a Vienna sotto gli insegnamenti di Billroth, il padre della chirurgia gastrica. Giovanissimo medico salva sua sorella da una grave emorragia post-partum, trasfondendo direttamente il proprio sangue con una siringa. Era una pratica molto controversa e rischiosa: i gruppi sanguigni sarebbero stati definiti solo due decenni dopo!
Dà un contributo innovativo in molti settori della chirurgia, ed in particolare affronta il problema della terapia chirurgica della mammella, definendo un intervento di mastectomia radicale sec. Halstead, nel quale si è cimentata ancora la mia generazione di chirurghi.
Halsted è stato un personaggio particolare: poneva attenzione maniacale nella antisepsi; commissionò alla Goodyear guanti di gomma per proteggere le mani di una sua ferrista che aveva sviluppato una dermatite da disinfettanti. I guanti sarebbero stati successivamente utilizzati in tutto il mondo da chirurghi e non solo, che fino ad allora avevano operato a mani nude.
All’epoca era stata scoperta la cocaina. Halsted cominciò ad usarla infiltrando i tronchi nervosi: nasceva così l’anestesia tronculare!
Aveva però la consuetudine di sperimentare i farmaci nuovi, prima su se stesso: con la sperimentazione della cocaina diventa cocainomane e deve lottare contro la farmaco-dipendenza per il resto della sua vita.
Altro fatto caratteristico ed imprevedibile, non molto conosciuto, è l’enorme scalpore che ebbe nel 1902 un episodio che riguarda l’incoronazione di Edoardo VII d’Inghilterra colpito da un ascesso appendicolare, evenienza allora facilmente mortale, che costrinse l’Inghilterra a rimandare l’incoronazione del successore della grande regina Vittoria. Un atto chirurgico ben fatto, di semplice drenaggio dell’ascesso addominale, del futuro re d’Inghilterra destò in tutta l’Europa e in tutto il mondo una straordinaria fiducia nei confronti della chirurgia, che vede proprio in questo episodio, che oggi chiameremmo di grande impatto mediatico la sua affermazione come disciplina nuova, generata dalla medicina generale, ad essa complementare.
Epidemie, Infezioni e Grandi Guerre
Nella storia ed in particolare nel XX secolo esiste una stretta connessione tra grandi guerre, epidemie, infezioni e malattie infettive: elementi tutti che hanno condizionato l’alta mortalità infantile e giovanile. Le epidemie, spesso portate dalle migrazioni dei soldati stranieri, favorite dalle tragiche situazioni disagiate e non igieniche dalla vita militare, sono stati veri e propri flagelli dell’umanità. Questi flagelli, allo stesso tempo, hanno indotto un impegno sociale ed economico di grandissima portata per affrontare soluzioni protettive alla luce delle nuove scoperte batteriologiche, immunologiche e farmacologiche.
Le vaccinazioni di massa, sperimentate per la prima volta sui soldati, cambiarono il volto del mondo dimostrando come la batteriologia costituisce la pietra angolare della medicina preventiva e dell’igiene pubblica.
Qualche esempio: l’influenza spagnola del 1918-19 conosciuta come la Grande Influenza uccise circa 50 milioni di persone in tutto il mondo. Tra le vittime famose ricordiamo anche William Osler. La notizia di questa pandemia fu riportata per primi solo dai giornali spagnoli, in quanto la stampa spagnola non era sottoposta a censura, non essendo la Spagna un Paese belligerante.
In realtà il virus fu portato in Europa dalle truppe statunitensi che a partire dal 1917 confluirono in Francia per la I Grande Guerra. I morti di milioni e milioni di militari e di civili in Europa furono certamente favoriti non solo dalla aggressività di questa pandemia virale (allora non c’era difesa alcuna), ma anche e soprattutto dalle precarie condizioni di vita dovuta alla guerra.
Analogo discorso può essere fatto per le epidemie di tifo. Già nel 1812 la grande armata napoleonica di ben 800 mila uomini fu gravissimamente decimata dal tifo ancor prima di arrivare a Mosca: e così nuove ondate epidemiche durante la I Guerra Mondiale, sembra che abbiano prodotto oltre a 25 milioni di infettati, con circa 3 milioni di morti tra soldati e civili.
A queste stragi di uomini causate dalle epidemie vanno anche assommate le migliaia e migliaia di morti di soldati feriti in guerra che morivano non tanto e non solo per i traumi subiti, ma per le sequele infettive. Questa altissima mortalità nel suo insieme stimola fortemente la ricerca medica verso l’utilizzazione della “chemioterapia” contro le infezioni, cioè la cura della malattia per mezzo di prodotti chimici: in altre parole una nuova sfida per gli scienziati.
Contemporaneamente nello stesso periodo nasce e si sviluppa l’industria farmaceutica di cui il modello prebellico (tipico della Germania, ma poi esportato in tutta Europa) vede medici, scienziati, università ed industria lavorare in sinergia grazie anche ai generosi contributi statali e all’ansia degli industriali di rispondere ad un nuovo bisogno di mercato. Dal 1936 al 1950 si susseguirono importantissime scoperte, i sulfamidici, gli antibiotici, e sono i governi durante la II Guerra Mondiale a foraggiare la ricerca e la produzione industriale.
Specialistà, Ricerca e Serendipità
Fin dai primi anni del novecento le scienze mediche si allargono talmente e con ritmo tale da non poter essere dominate nella loro interezza un’unica figura di medico. Nascono quindi le specialità che non sono solo una esigenza culturale,ma sono spesso indotte e correlate a necessità sociali o belliche di prevalenza di determinate malattie, come è il caso tipico delle malattie infettive e tropicali, oppure della ortopedia traumatica imposta dall’enorme traumatologia bellica. La prima specialità che si affranca nella medicina generale è proprio la chirurgia e l’anestesia che va di pari passo, perché costituisce un binomio essenziale con la chirurgia, e così l’ematolgoia e le trasfusioni di sangue. E poi vengono e si affermano le più diverse discipline specialistiche, sempre correlate a nuove scoperte: tipica e l’endocrinologia e le malattie del metabolismo, come pure l’immunologia, che nascono per lo più da iniziali gruppi di ricercatori che si aggregano e formano una sorta di club scientifici impegnati in campi settoriali. Tutto ciò risponde ad una necessità di ricerca di gruppo e costituisce un fattore culturale distintivo del XX secolo, che ha permesso il travolgente ritmo di evoluzione e progresso scientifico.
Le scoperte rivoluzionarie spesso vedono alla loro origine un altro fattore: la serendipità. Questo neologismo, cacofonico e difficile da pronunciare, indica una scoperta non prevista nei presupposti iniziali della ricerca: “prendere una stada e trovarne un’altra” !
Serendipità esprime non solo casualità, ma intuizione, fantasia, acume pratico e fa subito pensare alla scoperta della penicillina di Fleming, scoperta dopo che da decenni i microbiologi gettavano via le piastre ammuffite divenute inutilizzabili per le culture microbiche.
Fig. 2
Questa parola coniata da Horatio Walpole prende spunto da una fiaba orientale che ha come protagonisti tre giovani principi di Serendip (antico nome dell’isola di Ceylon), che vagano in lungo e largo trovando sempre cose diverse da quelle che cercavano.
Il caso più famoso di serendipità è la scoperta dell’America. Cristoforo Colombo conosceva con esattezza la rotta del suo viaggio per raggiungere le Indie, ma non aveva previsto che sulla nuova strada avrebbe incontrato il Nuovo Mondo.
Un caso recentissimo di serendipità è quello del sildenafil, popolarissimo in tutto il mondo con il nome di Viagra. Nelle prove cliniche del farmaco, utilizzato per il trattamento della ipertensione e insufficienza coronarica, il questionario standard internazionale prevede anche la domanda “avete notato un miglioramento delle vostre erezioni?” Il risultato è che nei dieci anni successivi, nelle farmacie di tutto il Mondo sono stati venduti due miliardi di pillole, consumate da 3.5 milioni di uomini di ogni età…
Sanità per tutti
Dalla fine del ‘700 e soprattutto nell’800 il razionalismo imperante si sforza di classificare organi, tessuti, malattie e cerca di individuare le leggi che regolano il funzionamento dei processi fisiologici e patologici. Ma dalla seconda metà del ’900 il nuovo modo di intendere le malattie e i malati in linea con una società che scopre l’ambientalismo, si sviluppa l’OMS, (Osservatorio Mondiale della Sanità). Si parla di modelli di salute e di infermità, proposti dall’OMS, che incorporano la sfera psicologica, la sociologica e la biologica, come determinanti per la malattia. Nel 1978 la dichiarazione di Alma Ata sancisce i criteri per l’assistenza sanitaria primaria. È una dichiarazione di principi di importanza cruciale. Il motto di questa conferenza è “Sanità per tutti nell’anno 2000”. Utopia? Non è solo utopia, è progresso! Sono principi basilari che rappresentano una vera svolta epocale di riconoscimento di valori universali. Lo slogan “Salute per tutti nell’anno 2000” viene completato dalla definizione di che cos’è la salute: “Il benessere completo in senso fisico, psichico e sociale”. L’OMS approfondisce questi concetti proponendo di “….costruire su quello che abbiamo conquistato nel passato… un mondo dove i principi etici sono alla base delle conoscenze e della tecnologia con lo scopo di creare un mondo sano e sicuro”.
La Figura del Medico e l’Ospedale
La medicina di oggi è mutata diventando un sistema sempre più sofisticato che combina conoscenze mediche, fisiche, chimiche, biologiche in continua evoluzione, così pure come è cambiata la figura del medico e la nozione di salute, come la domanda della popolazione.
Più o meno per tutta la prima metà del novecento il medico e sopratutto il chirurgo, era un professionista privilegiato nella società. Qualsiasi cosa facesse , il solo fatto che salvava alcune vite umane,gli permetteva tuttoo quasi tutto…era solo da ringraziare.
Kocher negli anni ’40 prese in mano la chirurgia della tiroide, che all’epoca comportava una mortalità del 40%, ed in pochi anni la portò al 4%. Questi risultati facevano sì che il chirurgo fosse considerato una figura mitica.
Negli anni ’60 l’American College per primo si accorge che il chirurgo nell’immaginario collettivo non è più quel sant’uomo al quale è permesso tutto perché salva vite umane,ma è uno dei tanti impiegati pubblici dal quale si pretende il rispetto di un contratto e soprattutto la garanzia della guarigione o quanto meno un comportamento professionale ai limiti della perfezione. E questo è quanto sta accadendo di fatto in tutto il mondo.
Ne consegue che nella società attuale, ormai da qualche decennio si sente la necessità di una nuova e diversa strutturazione della sanita e delle stutture ospedaliere.
Dal famoso storico ospedale di S. Spirito in Saxia, il più antico ospedale italiano e certamente uno dei primi al mondo (istituito con Bolla papale di Innocenza III nel 1202), esempio straordinario di impegno sociale di grande qualità assistenziale, compatibilmente alle conoscenze dell’epoca, si è passati agli ospedali del primo ‘900, fondamentalmente deputati alla cura delle malattie infettive acute e dei pazienti chirurgici. Nella seconda metà del ‘900 la diversa concezione dell’assistenza medica e le relative problematiche economiche stanno rivoluzionando il concetto stesso e la struttura dell’ospedale in linea con un modello di medicina sostenibile.
“Medicina Sostenibile” di Daniel Callahn
Problemi - emancipazione del pazienti
- ampliamento diagnostico, terapeutico, riabilitativo
- molteplicità di interventi
Scarsità delle risorse sanitarie
- per l’invecchiamento della popolazione
- per il fatto che le risorse sanitarie sono “finite”
- per il fatto che i bisogni della salute tendono sempre più
all’infinito
Le Grandi Scoperte e i Grandi Uomini
Mentre l’800 è il secolo delle grandi intuizioni e delle scoperte dei singoli geni, fra tutti Pasteur, Mendel, Hansen, Kock, Roengten, Grassi… durante il secolo successivo spuntano meno geni individuali in quanto l’investigazione è portata avanti da equipe interdisciplinari sempre più specialistiche e settoriali.
Le conquiste in campo biologico e medico vanno di pari passo con le grandi scoperte teoriche e tecnologiche che caratterizzano l’incredibile progresso e i cambiamenti della nostra società. Mi limito solo a ricordarne alcuni tra i più importanti, con una lista cronologica molto incompleta nella quale non spiccano tanto i nomi dei molti e straordinari scienziati, ma la conquista scientifica.
Primi 30 anni del’900
- Utilizzazione dei raggi X
- Scoperta e utilizzazione delle vitamine
- Scoperta di molti ormoni: tra i quali primeggia l’isulina
- Utizzazione di estratti di fegato per curare l’anemia perniciosa
- Controllo della malaria
1900 - S. Freud pubblica “Interpretazione dei sogni”
1931 - a Mosca prima banca del sangue
1935 - G.Domagk: sulfamidici
1943 - Willem J. Kolf: macchina per la dialisi
1949 - John H. Geyn: cortisone
1950 - Joseph Murray: trapianto di rene
1951 - Wilson Greatbatch: pacemaker
1954 - Albert Sabin: vaccino antipolio
1955 - J. Watson e F. Crick: doppia elica DNA
1060 – John Carnley: anca artificiale
1973 - Sir Godfrey Hunsfield: TAC
1974 - Paul Lauterbur: RMN
2000 - Progetto Menoma: lettura e mappatura DNA
Chirurgia e Trapianti e qualche ricordo
Che dire dei trapianti di organo? La possibilità di trapiantare organi per sostituire una funzione vitale ormai irrimediabilmente compromessa, è stata una conquista straordinaria non solo della chirurgia ma prioritariamente della biologia. Il trapianto di organi ed in particolare il trapianto di rene e di fegato, è stato per me un’esperienze di vita vissuta. Non mi soffermerò sulle implicazioni di ordine medico, biologico, sociale ed etico, vi mostrerò solo alcune immagini d’epoca della Scuola dalla quale provengo del Prof. Stefanini e del Prof. Cortesini, con un pizzico di orgoglio e di nostalgia…
Fig. 3
Genetica Molecolare e Bioingegneria
Siamo arrivati alla fine del XX secolo ed il ritmo travolgente di novità non si esaurisce, ma al contrario si cominciano a sperimentare ed applicare le straordinarie novità che riguardano un campo nuovo: la genetica molecolare e le bioingegneria.
Dalla famosa scoperta della doppia elica del DNA nel 1955 di Watson e Crick al completamento del “Progetto genoma” del 2000 si sta sviluppando una nuova filosofia della medicina che certamente completerà e trasformerà molte delle conquiste mediche del nostro tempo.
Siamo difatto entrati nel futuro: una nuova rivoluzione bio-medica!
Il genoma umano è il corredo di cromosomi ereditati, contenuti in ogni cellula, che caratterizza ogni singolo individuo. Il genoma può essere analizzato nelle sue specifiche variazioni al fine di ricavare informazioni riguardo alla predisposizione a varie patologie genetiche o a tratti fisici, attitudini caratteriali o psicologiche. Dalle sequenze del DNA di ciascun individuo si può prevedere una maggiore o minore sensibilità a determinati farmaci. Ne consegue una nuova disciplina, la genetica personalizzata, che punta a definire le subpopolazioni che meglio reagiscono ad un particolare principio attivo al fine di creare farmaci “su misura.”
Il futuro della medicina è rappresentato dalla sintesi di tre scienze:
biologia, fisica e informatizzazione. E’ tutto questo un mondo nuovo di scoperte che presenta straordinari scenari nuovi, ma anche grandi problematiche e rischi.
Siamo arrivati al punto di oltrepassare i confini tra scienza fantascienza, in un regno postumano di possibilità infinite e di “fantastici rischi”. Di fatto siamo partiti per un nuovo viaggio allucinante, nel mondo dell’infinitamente piccolo, laddove nessuno uomo è mai giunto prima….
( Alessio Mannuchi – “Viaggio allucinante”- Storia della nanotecnoligia”)
Tutto questo lo si fa in nome di una ricerca disperata di immortalità “la tirannia della sopravvivenza”, che è un abominevole contrasto con le leggi naturali dell’invecchiamento.