Disfunzioni Cranio-Mandibolari e disordini posturali correlati.
Recenti orientamenti sulle opportunità di trattamento odontoiatrico e di prevenzione dei disturbi della postura nel paziente in età evolutiva e nel paziente adulto.
G. Angeloni, S. Angeloni
1. Introduzione
L'argomento trattato va esaminato all’interno del grande gruppo delle disfunzioni dell’apparato loco-motore, con un interesse particolare alle patologie da sovraccarico osteo-articolare e muscolo ligamentose.
A tale scopo ci sembra utile fornire alcune semplici chiavi di lettura per comprendere meglio il concetto di funzione/disfunzione della postura e del sistema posturale, un complesso apparato che controlla, governa, modula, inibisce e amplifica gli equilibri della postura statica e dinamica.
In sostanza dobbiamo comprendere come il sistema cranio-cervico-mandibolare possa influenzare in modo reversibile o irreversibile l’equilibrio generale del paziente. Negli ultimi anni sono sorte diverse scuole di pensiero a riguardo, il che può generare confusione agli occhi dei pazienti e dei medici stessi.
Nel quotidiano molti operatori sanitari ( ortopedici, neurologi, fisiatri, otorinolaringoiatri, oculisti, odontoiatri, osteopati, fisioterapisti…) si rapportano nelle proprie sedi operative con pazienti che presentano quadri clinici algico-disfunzionali con entità e localizzazione dei sintomi variabile ( cefalee mio tensive, cervicalgie, cervico-brachialgie, lombalgie acute e croniche, disturbi dell’equilibrio, dolore alle articolazioni temporo-mandibolari (ATM) in funzione e/o in parafunzione, tendiniti da sovraccarico, disturbi viscerali, pessima qualità del sonno....etc).
Questi pazienti spesso non hanno segni clinici riferibili ad una patologia specifica, non hanno anamnesi positiva per eventi traumatici rilevanti, “portano” con sé un copioso fascicolo di esami strumentali accumulati nel corso delle visite presso vari specialisti. Spesso presentano una componente somato-emozionale accentuata, fanno uso di farmaci per fuggire dalla sofferenza e sono alla ricerca di chi possa risolvere il loro problema.
Il singolo operatore, da solo , non sempre è in grado di aiutare completamente questo tipo di paziente in quanto è frequente che la disfunzione algica, si sviluppi con aspetti polifattoriali; quindi risulta fondamentale costituire un team di operatori che perseguano lo stesso tipo di approccio olistico, cioè osservare l’individuo nella sua globalità strutturale , biochimica e somato-emozionale.
2. Fisiopatologia del sistema posturale.
In ambito odontoiatrico si può affermare che l’evoluzione della conoscenza dei rapporti tra occlusione dentale e postura ha avuto sviluppi quasi tumultuosi. Il concetto che il sistema stomatognatico possa influenzare distretti corporei anche distanti è allo stesso tempo affascinante ed inquietante. Sappiamo tutti che la medicina così come l’odontoiatria non sono scienze esatte e molte certezze nel corso del tempo vengono modificate, revisionate o finanche sconfessate. In questo ambito alcuni operatori preferiscono affidarsi alle certezze dei predecessori illustri, altri si entusiasmano ad affrontare nuove esperienze. Si può pertanto affermare senza dubbio che l’eccesso di tecnicismi e la frammentazione settoriale della scienza medica ci ha fatto un po’ perdere di vista l’individuo nel suo insieme e ci ha un pò atrofizzato la capacità di giudizio e di semeiotica clinica in distretti che non ci competono direttamente.
L’approccio al sistema stomatognatico inserito nel contesto posturale ci offre in realtà la possibilità di incrementare le conoscenze cliniche, affinandole con nuove interpretazioni ed acquisizioni.
L’armonia del corpo umano è sotto il controllo del SISTEMA TONICO POSTURALE, un sistema complesso, formato da:
1) una unità centrale, Sistema Nervoso Centrale , (SNC) che elabora ed integra le informazioni a partenza recettoriale periferica.
2) un sistema effettore (app. neuromuscolare e legamentoso) composto da varie sub unità interconnesse e comunicanti, in grado di modificarsi al fine di mantenere e migliorare nel tempo le unità biologiche a cui appartengono.
Il sistema posturale è in azione sempre e non dipende dalla volontà in quanto è gestito dal sistema extrapiramidale. Ad esempio, se camminiamo controvento, automaticamente il baricentro del corpo si sposta in avanti, altrimenti cadremmo all’indietro. In sostanza il sistema prepara il movimento, lo avvia, lo guida e lo equilibra, lo modula.
I vari sistemi muscolari posturali lavorano in modo sinergico e non isolato identificando delle unità funzionali definite "catene cinetiche" che convergono principalmente sui cingoli scapolari e pelvici, proteggendo la colonna vertebrale.
Il SNC riceve informazioni propriocettive dall’interno e dall’esterno del corpo umano ed elabora istante per istante la strategia statica e dinamica necessaria all'azione richiesta.
Questa strategia viene inviata alle catene cinetiche che gestiscono i cambiamenti dell’apparato muscolo-scheletrico, quindi della postura.
Il cingolo scapolare, il cingolo pelvico e i piedi sono i principali sistemi tampone, cioè i distretti corporei con capacità di adattamento nei tre piani dello spazio. Quando la capacità tampone si esaurisce cioè il corpo non è più in grado di adattarsi e garantire la funzione, inizia la "disfunzione posturale" che può manifestarsi a seconda dei casi, con sintomi a carico dei muscoli, delle articolazionie dei legamenti.
In conclusione va detto che la postura non può essere considerata solo come analisi biomeccanica in statica e dinamica del corpo nei tre piani dello spazio, bensì come un modo di stare in piedi, di camminare, di respirare; è il frutto di un insieme di esperienze, traumi, dolori, tensioni, stress che concorrono giorno dopo giorno a farci assumere l'aspetto che abbiamo.
Possono essere identificate alcune principali cause che stressano il sistema posturale generando disfunzioni.
In questo ambito dobbiamo rapportarci con alcuni aspetti riferibili al corpo umano come:
1) dismorfismi ed eterometrie degli arti inferiori
2) alterazioni dei recettori della postura (piede, occhio, apparato stomatognatico)
3) fattori somato-emozionali ( ansia, depressione, stress)
4) disfunzioni del sistema cranio-sacrale
5) cambiamenti strutturali relativi al dolore cronico
3 Aspetti odontoiatrici su paziente disfunzionale posturale.
Grande interesse sta destando in ambito odontoiatrico l'evidenziazione delle correlazioni tra occlusione dentale (relazione dentale tra arcata mascellare e mandibolare) e postura.
Il concetto che il sistema stomatognatico sia meccanicamente e funzionalmente connesso a distretti corporei lontani ha indotto gli odontoiatri a sviluppare una nuova metodologia di lavoro. In sostanza nella progettazione di un piano di trattamento protesico, conservativo ed ortodontico va eseguita oltre alla diagnosi del cavo orale , una analisi completa della postura e dei suoi adattamenti, dalla testa ai piedi.
L'esame obiettivo si compone dunque di fasi diverse:
- Anamnesi remota e presente.
- Osservazione olistica del paziente (cioè valutazione del paziente nella sua globalità strutturale e non unicamente per quanto concerne il distretto periferico della cavità orale).
-Valutazione del sistema muscolare cranio-cervico-mandibolare, con palpazione dei principali muscoli elevatori ed abbassatori della mandibola , masseteri, temporali, pterigoidei interni ed esterni, fino ai muscoli del cingolo scapolare e del cingolo pelvico .
- Osservazione della funzione mandibolare considerando il raggio di apertura della bocca, eventuali deviazioni in dinamica, ipomotilità dei condili, palpazione delle articolazioni temporo-mandibolari (ATM) e rilevazione di eventuali rumori intra-articolari (click).
-Valutazione dell'occlusione dentale stimando quantità e qualità di contatti , usura delle corone cliniche, eventuale perdita di dimensione verticale, armonia funzionale della guida anteriore (relazione funzionale degli elementi dentari anteriori nei movimenti di protrusione della mandibola)
- Esame della tipologia della lingua (che può recare disturbo alla fisiologia dell'osso ioide).
- Valutazione obiettiva delle condizioni dell'articolazione cranio-cervicale palpando il triangolo sub occipitale e stimando gli spazi tra C0 - C1 - C2. Eventuale Rx laterale del Cranio per valutare eventuali verticalizzazione del tratto cervicale.
- Valutazione del sistema Cranio Sacrale.
Si prosegue poi con lo studio della postura in generale analizzando l'adattamento dei cingoli scapolari e pelvici alla situazione del cranio, valutando se sia presente o meno una armonia tra differenti segmenti corporei e se tale armonia protegga bene la colonna vertebrale.
Si può rendere necessario l’ausilio di esami strumentali come la Spinometria Digitale della colonna vertebrale (Formetric), la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) dei muscoli sia Cranio Mandibolari che del cingolo pelvico e del cingolo scapolare, infine quando la clinica lo richiede si può eseguire una RMN delle Articolazioni Temporo-Mandibolari (ATM) a bocca chiusa ed in massima apertura .
Nei casi più complessi comunque è consigliato instaurare una collaborazione sinergica con ortopedici, fisiatri, oculisti, odontoiatri, osteopati, fisioterapisti.
Un supplemento utilissimo deriva inoltre dalla kinesiologia applicata , attraverso l'impiego dei test muscolari.
Il test muscolare (introdotto da H.O. Kendall, Baltimora nel 1949) rappresenta il punto forte di questa tecnica: saper distinguere tra muscolo "forte" e muscolo "debole" significa interloquire col sistema corporeo ottenendo, in base alle risposte ottenute, un analisi dei problemi che lo affliggono.
Si può testare la forza di alcuni muscoli, presi come campione, con i denti a contatto (test discendente) e a bocca aperta (test ascendente), osservando la correlazione esistente tra debolezza ed eventuali difetti occlusali e osservando come la correzione degli stessi abbia effetto positivo sull'equilibrio muscolare.
Semplificando i disturbi posturali possono essere classificati a patogenesi ascendente e discendente:
1) Patogenesi ascendente: causati da una funzione non corretta dei piedi, degli arti inferiori, del bacino e delle scapole
2) Patogenesi discendente: causati da una funzione non corretta del sistema cranio-mandibolo-cervicale.
4. Prevenzione : osservatorio dell’età evolutiva .
La nostra moderna visione olistica ci permette di saper valutare meglio i pazienti in età pediatrica, con l’obiettivo di intercettare precocemente una disfunzione Cranio-Mandibolare e/o Cranio Sacrale, capace di generare importanti adattamenti del sistema posturale che avranno effetti sui cingoli scapolari e pelvici e mettere sotto stress la colonna vertebrale inducendola in atteggiamenti scoliotici che con il tempo si struttureranno in maniera definitiva .
In sostanza una malocclusione dentale sia congenita che acquisita, come i morsi aperti anteriori con deglutizione atipica o i cross-bite ( alterata relazione tra le arcate dentali sul piano orizzontale) può concorrere, tramite bascule e rotazioni, a produrre un atteggiamento scoliotico, capace di generare dei dismorfismi scheletrici che nel tempo possono stressare alcuni distretti e generare delle patologie da sovraccarico .
Può anche manifestarsi il fenomeno inverso, cioè una scoliosi primaria congenita che genera delle bascule, dei cingoli scapolari e pelvici i quali durante la crescita del corpo condizionano l’articolazione cranio-vertebrale e temporo mandibolare e, di conseguenza, la relazione tra le arcate dentarie, inducendo una malocclusione.
In natura non funziona bene solo tutto ciò che è “dritto” e “ben allineato”; funziona bene anche tutto ciò che è “storto” e “male allineato” purchè in armonia funzionale con il sistema, cioè all’interno di un range di autocompensazione.
Studiare ed osservare precocemente il paziente in età evolutiva ci dà la possibilità di capire meglio quale sia il progetto di crescita dell’individuo, sia per quello che riguarda lo sviluppo Cranio Cervico Mandibolare che lo sviluppo corporeo generale.
Possiamo così intercettare precocemente le cause delle principali fonti di disturbo del sistema posturale , ed evitare l’instaurarsi di disfunzioni permanenti in età adulta e più difficili da risolvere .
5. Trattamento.
In età evolutiva:
Il trattamento consiste in una corretta organizzazione delle fasi terapeutiche:
1) risoluzione delle eventuali disfunzioni del sistema cranio-sacrale al fine di ottenere una unità funzionale cranio-cervico-mandibolare capace di accettare le forze ortodontiche senza il rischio di generare una disfunzione del cranio.
2) trattamento ortodontico della malo-occlusione dentale con apparecchiature mobili e/o fisse.
3) monitoraggio della colonna vertebrale durante l’esecuzione del trattamento mediante esame obiettivo e Formetric.
fig.1
In età adulta :
Se il paziente odontoiatrico presenta anche una difunzione della postura con dolore, prima di eseguire le cure odontoiatriche si progetta un percorso di recupero posturale globale che comprende varie fasi.
1) Una prima fase con l’utilizzo di apparecchio ortotico (Bite) nel cavo orale, associato a differenti tipi di trattamenti osteopatici Cranio-Sacrali e/o Fisioterapici manuali per recuperare la disfunzione posturale.
2) valutazione clinica del miglioramento del quadro sintomatologico del paziente.
3) monitoraggio della colonna vertebrale.
4) completamento dei trattamenti odontoiatrici definitivi necessari.
Conclusioni.
Sicuramente ancora tanta strada dovrà essere percorsa per cercare di comprendere a fondo l’argomento trattato; possiamo però affermare che, grazie alla esperienza polispecialistica e alla passione dei professionisti della materia, abbiamo oggi sicuramente maggiore conoscienza ed esperienza delle disfunzioni della postura, sia in età evolutiva che in età adulta. Questo è un inizio, che ci procura gli stimoli per continuare ad studiare ed interpretare sempre meglio le leggi e le regole dell’armonia dell’essere umano e della natura che lo circonda .
La vita forma e deforma il corpo.
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Giuliano Angeloni
Odontoiatra, Libero Professionista
Stefano Angeloni
Odontoiatra, Libero Professionista