LA CHIRURGIA ROBOTICA IN UROLOGIA

             C. ANCESCHI

INTRODUZIONE

La chirurgia robotica è stata utilizzata  in Urologia  fin dal 2000 con costante  estensione delle indicazioni negli anni successivi.

Nel 2013 in Italia sono stati effettuati circa 10.000 interventi  chirurgici di cui il 60% nel settore Urologico.

Questo tecnica  presenta alcune sostanziali differenze con la chirurgia laparoscopica tradizionale .(Tab 1)

 In Urologia  le indicazioni sono numerose  sia in campo oncologico che ricostruttivo .(Tab.2)

Negli USA circa l'80%  delle prostatectomie radicali sono eseguite con tecnica robotica   e questo è l'intervento più diffuso anche in Italia tanto che nel 2013  ha costituito il 13% di tutti quelli eseguiti con tecnica robotica.

Scopo di questa relazione  è di riportare la esperienza preliminare del nostro centro.

TAB.1

TAB.2

 INDICAZIONI IN UROLOGIA

Materiale e metodi

Nel corso del 2013 presso la UOC di Urologia dell'Ospedale S.Camillo abbiamo eseguito 30 interventi di chirurgia robotica.In particolare 28 Prostatectomie radicali 1 Pieloplastica ed 1 Nefrectomia parziale.

Tutti i pazienti sottoposti a prostatectomia avevano un tumore localizzato in stadio clinico T1c e T2

con Gleason score non superiore a 7 (3+4) e valori di PSA compresi tra 4,8 e 10.Tutti gl'interventi sono stati eseguiti con accesso transperitoneale.

Abbiamo valutato  la durata dell'intervento, le perdite ematiche e le complicanze intraoperatorie , le complicanze precoci e la degenza media.

Abbiamo poi analizzato  i risultati oncologici e funzionali secondo le linee guida della EAU  Robotic Urology Section sulla prostatectomia robotica.( Montorsi et al. European Urology September 2012).

Sulla base di queste raccomandazioni  l'obiettivo  del trattamento  si fonda su tre parametri :

1)      Controllo del cancro

2)      Continenza

3)      Potenza sessuale

( J. of Urology Scardino 2005)

Risultati

1)      Tempo operatorio medio  200 minuti ( 300 nei primi 5 casi)

2)      Perdite ematiche 300 ml

3)      Degenza media 5 giorni

4)      Rimozione catetere 7 giorni

5)      Continenza precoce 20/28 ( 1-3 mesi)

Tra le complicanze precoci abbiamo avuto in 2/28 pazienti un cateterismo prolungato (14 giorni) per perdita urinosa.Dobbiamo inoltre  segnalare 1 caso di IRA da necrosi tubulare acuta (rabdomiolisi).

I risultati oncologici sono stati valutati attraverso  lo stato dei margini di resezione chirurgica.Abbiamo avuto positività dei margini in 1/ 28 pz con tumore in stadio patologico T2 e 5/28 nei T3.I nostri dati non si discostano dalle statistiche internazionali sui risultati della RARP che riportano percentuali variabili dall'11% al 38%. (Yossepowitch  Eur.Urol .2009)

Per quanto riguarda la continenza precoce i nostri risultati sono sostanzialmente sovrapponibili a quelli riportati nella maggioranza degli studi  ma sono condizionati dal breve follow up.Revisioni sistematiche della letteratura dimostrano che il tasso di continenza dopo Prostatectomia radicale robotica (RARP) è superiore a quello ottenuto con la chirurgia tradizionale.I risultati di queste analisi dimostrano a 12 mesi dall'intervento una percentuale di continenza del 98% nella RARP e dell'88% dopo chirurgia aperta. (Ficarra et al.BJU 2009).

Per quanto riguarda la potenza sessuale abbiamo avuto una ripresa spontanea dell'attività in 3/27 pazienti  sottoposti a chirurgia nerve sparing bilaterale a sei mesi.Normalmente dopo l'intervento iniziamo una riabilitazione farmacologica precoce che spesso accelera i tempi di recupero.Il breve follow up non ci  consente tuttavia una corretta valutazione.

Analisi dei costi

I costi per un'intervento di prostatectomia radicale (escluse le spese generali di sala operatoria,di reparto e di amministrazione) attribuito in egual misura per le tre tipologie sono i seguenti:

(F.Butteri- Rilevazione ed analisi comparativa del costo d'intervento chirurgico (Prostatectomia radicale) eseguito con tecnica open,laparoscopica e robotica mediante l'activity based costing -2012) .

Occorre sottolineare che in lo strumentario in Italia ha un prezzo superiore di 1/3 rispetto al resto d'Europa così come i costi della manutenzione della macchina.( circa  € 200.000)

Per queste ragioni l'uso di tecniche innovative è ostacolato dalla necessità attuale del controllo della spesa sanitaria.

Conclusioni

La chirurgia robotica trova in Urologia il maggior campo di applicazione.

La prostatectomia radicale è l'intervento più eseguito.

La learning curve può essere più breve con una precedente esperienza laparoscopica ( 20 procedure)

E' necessaria un'attenta analisi dei costi in rapporto ai benefici attesi.

Bibliografia essenziale

Ficarra V . et al BJU Int 2009; 104 : 534-9

Montorsi et al. Eur Urol 2012; 62 : 368-381

Yossepowitch O. et al Eur Urol 2009; 55: 87-99

              DR.CLAUDIO ANCESCHI

               DIRETTORE  UOC UROLOGIA AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO – FORLANINI, ROMA