“IL FEGATO STEATOSICO NELLA PRATICA CLINICA”
ABSTRACTS DELLE RELAZIONI
Epidemiologia e storia naturale della NAFLD – Prof. F. Soccorsi
La NAFLD sta emergendo come la più comune epatopatia cronica nei paesi occidentali con previsione di aumento nei prossimi anni. È associata con insulinoresistenza e frequentemente si configura come un aspetto della sindrome metabolica.
La presentazione della malattia va da un aumento asintomatico dei livelli degli enzimi epatici fino alla cirrosi con le sue complicanze di insufficienza epatocellulare ed epatocarcinoma. La steatosi epatica evidenziata con la spettroscopia a risonanza magnetica è evidenziata nel 31% degli adulti negli USA e nel 33% dei potenziali donatori di fegato.
L’ecografia evidenzia steatosi epatica nel 12.9-16.4 % degli individui. La prevalenza di steatosi tende ad essere superiore nei maschi ed in certi gruppi etnici. La prevalenza aumenta con l’età ed è più frequente tra gli individui con diabete e con obesità. L’obesità, il diabete e la sindrome metabolica sono anche fattori di rischio per la NASH e per fibrosi avanzata. La NASH è presente nel 18.5% dei soggetti obesi (in confronto al 2.7% di individui magri) e nel 50% di persone gravemente obese e con diabete. Tra gli individui non obesi e non diabetici, i fattori di rischio per la NAFLD sono la alterata glicemia a digiuno, la ipertrigliceridemia, la iperuricemia, la obesità centrale, l’ipertensione arteriosa e i bassi livelli di HDL-colesterolo.
Fisiopatologia molecolare della NAFLD – Dr. R. Villani
Il fegato gioca un ruolo centrale nel metabolismo di lipidi, importando acidi grassi liberi dal siero e sintetizzando, immagazzinando ed esportando lipidi e lipoproteine. Sebbene la fisiopatologia della NAFLD non sia ben nota sembra che l’alterazione di fattori locali e sistemici, in particolare l’insulino-resistenza che controllano l’equilibrio dei lipidi epatici, comporti un accumulo di trigliceridi nel fegato.
Il fegato steatosico è considerato vulnerabile ad insulti secondari che determinano infiammazione epatocellulare e fibrosi. Una varietà di fattori sono stati implicati nella produzione di un secondo “hit”, inclusi ormoni derivati dal tessuto adiposo (adipocitochine), stress ossidativo ed endotossine di provenienza intestinale.
La patogenesi della resistenza insulinica è complessa e probabilmente sembra coinvolgere molti polimorfismi genetici e fattori ambientali che promuovo l’obesità e la sedentarietà.
L’iperinsulinemia aumenta i livelli degli acidi grassi liberi nel siero, che captati dal fegato sono utilizzati nella sintesi di trigliceridi con conseguente steatosi epatica e inoltre promuove la lipogenesi epatica attraverso la up-regulation di fattori di trascrizione lipogenici e l’attivazione di citochine pro-fibrogenetiche.
Diagnostica per immagini della NAFLD – Dr. A. Pellicelli
L’ecografia, la TC e la RM sono metodiche affidabili per evidenziare la steatosi epatica da moderata a severa. Il grasso epatico determina una aumentata ecogenicità agli ultrasuoni, confrontata alla bassa ecogenicità della milza o della corticale renale. Nelle scansioni TC senza contrasto, il fegato grasso appare ipodenso e più scuro della milza. . Nessun metodo di imaging può distinguere tra semplice steatosi e steatoepatite o indicare lo stadio di fibrosi. La sensibilità e la specificità dell’ecografia per evidenziare l’infiltrazione lipidica diminuisce all’aumentare del BMI.. La sensibilità di ogni metodo di imaging aumenta con il grado di infiltrazione lipidica, con almeno il 33% steatosi come valore ottimale
Clinica e terapia della NAFLD – Dr. L. Nauri
La NAFLD è solitamente asintomatica; sebbene astenia e fastidio in ipocondrio destro possano essere riferiti. La maggioranza dei pazienti sono in soprappeso e un terzo presentano sindrome metabolica. I pazienti magri usualmente hanno almeno un fattore di rischio metabolico. Può essere presente epatomegalia sebbene segni di epatopatia cronica sono rari.
I livelli degli enzimi epatici possono fluttuare con valori normali presenti nel 78% dei casi in vari momenti. Gli enzimi non correlano affidabilmente con l’istologia epatica e l’intero spettro della patologia può osservarsi in pazienti con NAFLD che presentano normali enzimi epatici.
I livelli di ferritina sono elevati nel 20-50% dei pazienti e una elevata saturazione della transferrina (>55%) è presente nel 5-10%. Autoanticorpi sono stati identificati nel 23-36% dei pazienti con NAFLD e sono associati con una fibrosi più avanzata.
Lo scopo del trattamento è di rallentare la progressione della NAFLD e di prevenire le malattie e la mortalità. correlate al fegato. Comunque, poiché la progressione di malattia è lenta e l’entità della morbilità e mortalità correlata alla malattia è incerta, non è chiaro quale tipo di paziente potrà trarre più beneficio dal trattamento.
Dei soli 3 trials randomizzati e controllati verso placebo disponibili finora, nessuno ha mostrato un convincente miglioramento istologico con le varie terapie studiate (antiossidanti –vit. C e vit. E, agenti epatoprotettori - acido ursodesossicolico; o metformina) rispetto al placebo. I Tiazolinidinedioni migliorano la sensibilità all’insulina attraverso l’attivazione dei PPAR-gamma si sono dimostrati promettenti in studi pilota in pazienti con NASH.e il primo agonista
Sia la pentossifillina e l’atorvastatina hanno migliorato i livelli di transaminasi in studi non controllati e senza dati istologici. Il rischio di epatotossicità da statine non sembra aumentato in pazienti con NAFLD. In un trial controllato e randomizzato con probucol, un agente ipolipemizzante e antiossidante, i livelli di aminotrasferasi erano significativamente migliorati nel gruppo trattato rispetto al gruppo placebo. Studi pilota con betaina e losartan hanno rivelato miglioramento istologico e biochimico. La metformina ha mostrato promesse in piccoli trials mentre sono in corso studi più grandi randomizzati. Comunque a causa della mancanza di evidenza attuale, la farmacoterapia della NAFD non può essere raccomandata al di fuori di studi clinici.
Caso clinico e diagnostica istopatologica della NAFLD – Dr. C. Struglia
Il gold standard per la diagnosi di NAFLD è la correlazione clinico-patologica con conferma della steatosi alla biopsia epatica e con l’esclusione di altre cause, es. alcool, da un punto di vista clinico. Poiché la epatopatia alcolica e la NAFLD presentano un aspetto istologico simile non possono essere distinte dalla biopsia epatica. Il limite soglia di consumo alcolico comunemente usato è 20 g/die per le donne e 30 g/die per gli uomini.
Verranno presentati un caso clinico paradigmatico con le relative correlazioni clinico-patologiche, le indicazioni e le controindicazioni alla biopsia epatica, e aspetti istopatologici tipici dei vari quadri di NAFLD.
Steatosi epatica e ipertensione arteriosa - dott.ssa Laura GASBARRONE
La steatosi epatica è spesso di riscontro in soggetti con normali livelli di transaminasi. Il reale significato clinico di questa evidenza, in assenza di modifiche dei dati di laboratorio, ed il meccanismo coinvolto nell’insorgenza rimangono in parte sconosciuti quando vengono escluse le più importanti condizioni associate alla steatosi, quali l’obesità, il consumo di alcool, il diabete, le epatiti croniche virali.
I pazienti con ipertensione arteriosa essenziale sono per definizione insulino-resistenti in circa il 50% dei casi, con valori di insulinemia superiori a quelli della popolazione generale. Oltre alla prevalenza di steatosi epatica, i pazienti con ipertensione dimostrano quindi aspetti tipici della sindrome metabolica, iperglicemia e ipercolesterolemia. Queste alterazioni metaboliche sono coinvolte nella patogenesi delle complicanze vascolari dell’ipertensione, anche in pazienti non obesi. Inoltre le stesse condizioni, iperinsulinemia e danno vascolare, sono riscontrate nei parenti di primo grado normotesi dei soggetti ipertesi.
Il cardine della associazione tra ipertensione e steatosi sembra mediata dalla insulino-resistenza; infatti l’ipertensione è associata all’insulino-resistenza e la steatosi epatica è associata ad insulino-resistenza ma non ad ipertensione arteriosa.