RESEZIONE EPATICHE MAGGIORI e MINORI

R. Santoro, L. Colace , G. Vennarecci, P. Lepiane, M. Colasanti, M. Burocchi, RL. Meniconi,

A. Di Cintio, A. Laurenzi, S. Manfredelli, G.M. Ettorre

La chirurgia resettiva epatica è l’ambito chirurgico che ha avuto maggiore sviluppo negli ultimi due decenni.  I miglioramenti delle tecniche operatorie e l’attuale evoluzione della tecnologia, associata alla conoscenza di anatomia e fisiologia del fegato, hanno permesso di ottenere risultati impensabili nel recente passato in termini di resecabilità dei tumori e drastica diminuzione dei tassi di morbidità e mortalità.

Tre sono i principali elementi innovativi  in proposito :

 - la chirurgia resettiva secondo i piani virtuali anatomici della segmentazione epatica, secondo   Coinaud;

- gestione anestesiologica con pressione venosa centrale intraoperatoria inferiore a 5 mmHg ;

-  sviluppo di nuovi strumenti tecnologici da dissezione per l’emostasi e la  bioliostasi. 

L’applicazione rigorosa di questi tre elementi  ha consentito  di eseguire resezioni epatiche routinariamente senza clampaggio vascolare ed emotrasfusioni intraoperatorie.

 Numerose casistiche ad oggi riportano tassi di mortalità postoperatoria prossimi allo 0% .

La principale causa di mortalità post operatoria è rappresentata dall’insufficienza epatica successiva ad epatectomia o lobectomia epatica destra. Lo sviluppo di tecniche, quali l’embolizzazione o la legatura del ramo destro della vena porta e la chirurgia epatica in due tempi, hanno permesso di abbassare sensibilmente l’incidenza di questa grave complicanza.

L’indicazione chirurgica alle epatectomie maggiori  ( epatectomia destra o sinistra ) è “di necessità” quando per motivi tecnici e/o oncologici non è possibile effettuare epatectomie minori ( enucleoresezioni , segmentectomie anatomiche, bisegmentectomie ) .

Altra  importante innovazione nell’ ambito della chirurgia resettiva epatica è il crescente utilizzo della chirurgia laparoscopica applicata maggiormente alle resezioni epatiche minori, in centri altamente specializzati. Questa tecnica permette,  grazie al miglioramento della performance chirurgica, un importante giovamento del paziente nel decorso post operatorio con una riduzione della degenza ospedaliera e precoce ripristino dell’attività lavorativa .

L’ esperienza del nostro centro nel periodo Gennaio 2001/ Febbraio 2013 è la seguente :

I tassi di mortalità sono risultati dello 0,6% sul totale delle resezioni epatiche e  dello 0% sulle sole resezioni epatiche videolaparoscopiche.

 In particolare la mortalità dopo resezione epatica minore è stata di un solo caso mentre dopo resezione epatica maggiore è stata dello 0,5%.

Anche nella nostra casistica, la prima causa di mortalità è stata l’insufficienza epatica post operatoria dopo epatectomia destra su cirrosi o su fegato colestatico, nello specifico riguarda 5 pazienti  ( 1 su fegato colestatico e 4 su fegato cirrotico ).

Altre cause di mortalità post operatoria sono state l’arresto cardiocircolatorio (un paziente polichemiotrattato), e lo shock emorragico (un paziente con trombosi cavo-atriale da HCC)

L’approccio videolaparoscopico ha permesso di effettuare resezioni epatiche con degenza ospedaliera media di 4 giorni. Al tempo stesso si è avuta un’estensione delle indicazioni chirurgiche sia sul fronte oncologico che sul fronte tecnico, di conseguenza risulta sempre crescente il numero di pazienti, inizialmente giudicati inoperabili,  cui è possibile effettuare una chirurgia iterativa epatica con intento curativo.

In conclusione la chirurgia resettiva epatica è una chirurgia specialistica che, eseguita in centri dedicati, permette di aumentare i tassi di resecabilità e diminuire i rischi di complicanze post operatorie.

Il paziente affetto da una patologia epatica deve essere attentamente valutato da un team multidiplisciplinare specializzato in questo campo al fine di ottenere i migliori risultati.

Bibliografia Essenziale

Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, Massault P, Sauvanet A, Farges O. Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection. J Am Coll Surg. 2000 Jul;191(1):38-46.

Elias D, Santoro R, Ouellet JF, Osmak L, de Baere T, Roche A. Simultaneous percutaneous right portal vein embolization and left liver tumor radiofrequency ablation prior to a major right hepatic resection for bilateral colorectal metastases. Hepatogastroenterology. 2004 Nov-Dec;51(60):1788-91.

Ettorre GM, Sommacale D, Farges O, Sauvanet A, Guevara O, Belghiti J. Postoperative liver function after elective right hepatectomy in elderly patients. Br J Surg. 2001 Jan;88(1):73-6.

Fan ST, Lo CM, Liu CL, Lam CM, Yuen WK, Yeung C, Wong J. Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: toward zero hospital deaths. Ann Surg. 1999 Mar;229(3):322-30.

UOC Chirurgia Generale e Trapianti d’Organo, POIT, S. Camillo-Forlanini