L’ INTESTINO TENUE QUALE ORGANO ASSORBENTE

Giovanni Gasbarrini, Massimo Montalto, Antonella Gallo

Istituto di Medicina Interna e Geriatria

Universita’ Cattolica del S. Cuore, Roma

Il piccolo intestino, o intestino tenue, esteso dal piloro alla valvola ileocecale, svolge funzione di trasporto del bolo alimentare, di assorbimento dei nutrienti, di secrezione esocrina ed endocrina, ed una funzione immunologica. La superficie assorbente viene notevolmente incrementata dalla presenza delle cosiddette valvole conniventi, dei villi e dei microvilli, fino ad un’estensione totale pari a quella di un campo di tennis (circa 200 m² ) (1).

Esaminando brevemente i principali aspetti di alcune delle funzioni sovracitate, ricordiamo che in particolar modo nell’assorbimento (ovvero l’attraversamento della mucosa intestinale da parte dei prodotti della normale digestione), le cellule prevalentemente coinvolte sono gli enterociti, cellule colonnari altamente specializzate, con un rapido turnover cellulare, caratterizzate dalla presenza di una membrana luminale ripiegata in numerosi microvilli che incrementano di 600 volte la superficie intestinale. Tale struttura rappresenta il cosiddetto brush border, dotato di almeno 22 enzimi digestivi e 19 differenti recettori e sistemi di trasporto (2). La maggior parte dei nutrienti viene assorbita in sedi specifiche a livello intestinale, principalmente in virtù della presenza di carriers specifici. Ad esempio calcio, ferro, lipidi  e zuccheri sono assorbiti preferenzialmente a livello del primo tratto dell’intestino tenue, mentre i sali biliari e le vitamine liposolubili a livello ileale. I principali meccanismi di assorbimento sono il trasporto attivo, mediato da carrier contro gradiente, il trasporto facilitato, mediato da carrier secondo gradiente, l’assorbimento passivo caratterizzato da diffusione non mediata e la pinocitosi.

Riportiamo brevemente le tappe dell’assorbimento dei principali nutrienti (1-2).

I carboidrati ingeriti vengono dapprima idrolizzati dalle amilasi salivari e pancreatiche. L’amido è convertito in alfa-destrine, maltotriosio, maltosio e destrine lineari, a loro volta idrolizzati in zuccheri semplici dagli enzimi del brush border quali ß-galattosidasi (lattasi) e α-glucosidasi (saccarasi-isomaltasi, trealasi e glucoamilasi). Successivamente il glucosio e il galattosio sono assorbiti con meccanismi di trasporto attivo, mentre il fruttosio con diffusione facilitata da carrier  presenti sull’epitelio che ne permettono poi il trasporto dal lume intestinale all’interno della mucosa. La carenza di enzimi del brush border o il malfunzionamento di carrier possono essere alla base di malassorbimenti selettivi di carboidrati, come nel caso del più comune deficit di lattasi (1).

Le proteine vengono inizialmente digerite nello stomaco grazie all’azione dell’acido cloridrico e delle pepsine che agiscono come endoproteasi. A questa fa seguito una fase di digestione intestinale con l’intervento di proteasi pancreatiche ed enzimi del brush border che liberano amminoacidi, a loro volta assorbiti attraverso meccanismi di trasporto specifici, per lo più di tipo attivo. Anche in questo caso, il malfunzionamento di uno di questi carrier può provocare una malattia, come nel caso della sindrome di Hartnup, caratterizzata da rash cutaneo e sintomi neuro-psichiatrici e dovuta al deficit del trasportatore degli aminoacidi neutri (1).

I lipidi vengono sottoposti inizialmente all’azione della lipasi gastrica che svolge tuttavia un ruolo marginale, mentre la fase più importante è quella intestinale, con l’azione del succo pancreatico (lipasi, fosfolipasi ed esterasi) e della bile. Questi contribuiscono alla costituzione delle micelle, aggregati molecolari di acidi grassi, monogliceridi, colesterolo e acidi biliari coniugati, permettono ai prodotti non idrosolubili della lipolisi di raggiungere la membrana plasmatica delle cellule epiteliali dei villi e di superare lo strato acquoso soprastante (1).

Normalmente l’intestino maturo è caratterizzato da una estesa superficie assorbente, di un rapido turn-over cellulare con elevata capacità riparativa, oltre che da fenomeni di adattamento da parte di segmenti non affetti da malattia. Quando tali capacità di compenso vengono superate da un processo morboso, si rende manifesta la sindrome da malassorbimento (3).

E' opportuno fin d'ora premettere che, anche nel caso del cosiddetto malassorbimento globale, che coinvolge macro e micronutrienti, le conseguenze clinico laboratoristiche sono estremamente variabili e che ciò, dal punto di vista pratico, si riflette in una grande varietà di quadri clinici. In molti pazienti l'enteropatia non è accompagnata da quei segni clinici ritenuti classicamente espressione di malassorbimento ed è incostantemente accompagnata dall'alterazione dei comuni test che esplorano la funzione assorbente. L'identificazione di tali pazienti, nei quali la verosimile distrettualità dell'enteropatia consente un recupero funzionale da parte di quei tratti di intestino esenti da lesioni, costituisce per il medico internista un problema clinico di crescente rilievo (4-5).

Vi sono poi sintomi che non sono direttamente riferibili al malassorbimento ma che tuttavia, con la loro presenza a volte anche isolata, possono costituire una importante spia clinica di specifiche malattie associate al malassorbimento. Tra questi, i più importanti sono la stomatite aftosa ricorrente nel caso della malattia celiaca, la particolare rilevanza del "clubbing" ungueale nel linfoma del tenue, la iperpigmentazione cutanea e l'artrite non deformante nel morbo di Whipple, la presenza di vescicole intensamente pruriginose e simmetricamente distribuite sulle superfici estensorie degli arti nella dermatite erpetiforme, la retinite pigmentosa e l'atassia a tipo Friedreich nell'abetalipoproteinemia (1,6).

In conclusione, nel paziente con malassorbimento, a meno di drammatici ritardi diagnostici o di situazioni di difficile controllo terapeutico quali la sprue refrattaria, l'enteropatia da raggi o l'intestino corto, la simultanea presenza di molti dei sintomi o segni caratteristici della sindrome da malassorbimento costituisce un evento del tutto eccezionale.

BIBLIOGRAFIA

1)      Gasbarrini G, Corazza GR, Pretolani S: Malattie dell’intestino tenue. In: Teodori U (Ed): Trattato di medicina interna. Seu, 2000; 1257-1304.

2)      Holmes R, Lobley RW. Intestinal brush border revisited. Gut 1989; 30:1667-1678.

3)      Wright TL, Heyworth MF: Maldigestion and malabsorption. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MV. (Eds): Gastrointestinal and Liver Diseases. Philadelphia: Saunders,  1989; 263.

4)      Romano TJ, Dobbins JW: Evaluation of the patient with suspected malabsorption. Gastroenterol Clin North Amer 1989; 18: 467-483.

5)      Gasbarrini G, Corazza GR, Frazzoni M: Critical evaluation of malabsorption tests. In: Dobrilla G. et al: Problems and controversies in gastroenterology. New York: Raven Press, 1986: 123.

6)       Bottaro G, Cataldo F, Rotolo N, Spina M, Corazza GR: The clinical pattern of subclinical/silent celiac disease: an analysis on 1026 consecutive cases. Am J Gastroenterol 1999; 94: 692-696.

Corrispondenza:

Prof. Giovanni Gasbarrini

Istituto di Medicina Interna e Geriatria

Policlinico Gemelli, Largo Gemelli 8, 00168 Roma

ggasbarrini@ rm.unicatt.it